真相：膝关节肿痛不一定都是软骨退变或骨刺，警惕痛风性滑膜炎

一哥们带着“熊猫”一瘸一瘸来就诊，还没进诊室，就听到他一直在唏嘘唏嘘的。进诊室后发现，右膝关节红肿，温度明显比左侧膝关节高，肿胀非常厉害（导致弯曲都困难，只能直着腿单腿跳过来），检查浮髌实验强阳性。看到这里，不少网友肯定就猜到了，这哥们肯定是痛风性关节炎了～～～

痛风在我国已成为仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病

患者超过8000 人，而且正以每年9.7%的年增长率迅速增加。痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是尿酸盐晶体沉积形成痛风石、骨侵蚀和慢性炎症共同作用的结果，反复发作，最终导致关节畸形、强直 <1>。双能量CT （dual-energy computed tomography，DECT）能够准确识别痛风石和骨侵蚀 <2>，但不能显示软组织和骨内炎症。而MRI能够完整显示痛风的主要病理特征：痛风石、炎症和骨侵蚀 <3>。

痛风性滑膜炎多发于30岁左右的年轻人，往往有大量饮酒和吃海鲜及熬夜史，常常在夜间发病，疼痛比较剧烈，患者往往不能行走或扶拐杖就诊。对于痛风有一定年限的患者而言，膝关节反复疼痛一直是一件令人头疼的事情。因为，不经意间的熬夜，吃海鲜，可能就会关节痛了，而且还不好确诊。

警惕痛风性滑膜炎发生

当膝关节疼痛发生了，是什么疾病呢？究竟是膝骨关节炎呢，还是髌骨软化症，还是髌腱炎？还是痛风性关节炎。很多时候，只要结合患者的膳食史，再查个血尿酸，往往就能判断引起患者膝关节肿痛的原因——患上了痛风的一种常见并发症——痛风性滑膜炎。

简单来说，滑膜是人体关节囊内的一层很薄的组织，主要由滑膜下层组织和滑膜细胞层组成，其重要的作用之一，便可以分泌出滑液，有助于增加关节面的润滑程度，有助于减少关节软骨之间的摩擦，拓展关节活动的范围。这与汽车需要定期加润滑油是一个道理。

此外，膝关节滑膜能够实现对关节异物的有效清除，对预防炎症产生大有裨益。但是，当关节内部受到的刺激较大时，如外伤、反复磨损等，超过滑膜自身的代谢能力，就会引起一系列炎症反应，导致关节积液、发热肿痛等症状。由于积液过多，关节囊处于紧张的状况，也会影响患者膝关节的屈伸。

而痛风性滑膜炎是尿酸盐结晶沉积引起的急性炎症反应性滑膜炎，最常累及第一跖趾关节，其次是膝关节，也可以见于踝关节。正是因为尿酸结晶这一刺激物，沉积至滑膜所引起的。此外，由于膝关节是人体最易出问题的关节之一，所以痛风性滑膜炎的"重灾区"也多在膝盖上（滑膜对痛风结晶的亲和力太高了，哈～）。

除此之外，长期痛风也会破坏骨软骨组织。且患者的滑膜炎病情越严重，关节软骨破坏程度和范围就越大，表明滑膜炎已经成为膝关节痛风性滑膜炎发生的重要表征。细胞水平和分子水平的研究表明，痛风患者皮下痛风石和软组织-骨界面中发现破骨细胞样细胞，表明破骨细胞激活是痛风骨侵蚀的潜在机制。

尿酸由饮食摄入和肝脏分解嘌呤化合物产生，正常人体内尿酸产生和排泄保持平衡，尿酸排泄减少、嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）。当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出，沉积在关节滑膜、软骨、韧带及周围软组织等，趋化巨噬细胞、中性粒细胞，引起急慢性炎症损伤 <4>。

在家如何识别痛风？

大部分的膝关节痛风性滑膜炎在发病初期会呈现关节疼痛、红肿的症状，但这只是针对急性发作的膝关节痛风性滑膜炎患者来说，部分慢性膝关节痛风性滑膜炎患者不具备明显症状，加剧了临床医师的诊断难度，极容易产生误诊现象，使得患者病情被延误。

另外，临床上我们经常发现，有这么一类病人：痛风的发作并不在第一跖趾关节，而且是踝关节周围，追问病史，这类病人往往有不经意的扭伤病史。这是因为扭伤后，局部软组织出血，间接地导致血尿酸在滑膜周围沉积，继发了痛风性滑膜炎。

那么，痛风性膝关节炎有什么典型的特征呢？

首先，任何疾病的诊断不是靠某一项特殊的检查，某一种高级的仪器就可以完成的，很大程度上依赖医生广泛的医学知识和临床实践，综合分析得出的。所以我们必须要了解某一种疾病的综合特征，才能提高诊断的准确率。假如有以下几点，需要告诉怀疑是痛风性关节炎发作。

• 一般男性多见，以前有过痛风的病史或者血尿酸水平高；
• 起病急，发展快——也就是说出现得比较突然，短时间内迅速加重；
• 疼痛剧烈——急性痛风引起的膝关节疼痛程度要高于一般的膝关节损伤、关节炎或者关节感染，那是一种，一种生无可恋的感觉......张医生本人试过；
• 大量关节积液生成——急性痛风性膝关节炎导致的关节积水量比较大，穿刺量比较多；
• 有膳食豆腐菠菜，动物内脏，虾蟹啤酒等；
• 反复劳累，喝水少，熬夜加班等诱因；
• 吃降尿酸的药物临床症状减轻。

急性痛风该如何治疗？

1. 通常痛风先行保守治疗，包括调整饮食，不吃嘌呤高的食物，这叫控制输入。吃里扒外（海鲜，特别是带壳的），红里透白（涮羊肉，动物内脏），贪杯饮醉（啤酒一定不能喝），这些都要避免。
2. 同时，多喝水，多运动出汗，这叫增加输出。但是对于尿酸特别高，疼痛非常剧烈的，很多是自身代谢问题，需要进行药物的辅助。
3. 痛风期间的药分两种，一种是消炎止痛的（止痛药或非甾体类抗炎药），主要分为口服与外用两大类。急性期服用，虽然药物本身对肝肾有伤害，但时间比较短，影响可控。一种是降尿酸的，时间相对长一些（6个月-1年以上）。长期吃药对肾脏功能是有损耗的，所以吃药期间更要戒酒，不要加重肝肾的代谢负担；同时吃药期间不忌口，药效大打折扣，还会延长吃药时间，对身体更不好
4. 另外，急性期还是要尽量避免剧烈运动，免得滑膜炎进一步加重。注意局部的地方不要热敷，而是冷敷。对于膝关节反复肿胀的，可以抽取关节腔积液，减轻肿痛等症状；必要时关节腔药物或润滑剂。
5. 保守治疗无效的，视具体情况可以采取外科手段介入：比如采用关节镜下冲洗，或者人工关节滑膜切除等等。

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参考文献

<1> McQueen FM，Doyle A，Reeves Q，et al． Bone erosions in patients with chronic gouty arthropathy are associated with tophi but not bone oedema or synovitis: new insights from a 3 T MRI study．Rheumatology ( Oxford) ，2014，53( 1) : 95-103．

<2> Alexis Ogdie，William J Taylor，Mark Weatherall，et al． Imaging modalities for the classification of gout: systematic literature review and meta-analysis． Ann Rheum Dis，2015，74( 10) : 1868-1874．

<3> Buckens CF，Terra MP，Maas M，et al． Computed tomography and MR imaging in crystalline-induced arthropathies． Radiol Clin North Am，2017，55( 5) : 1023-1034．

<4> 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组，中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识． 中华内科杂志，2017，56( 3) : 235-248．