健康保险与健康管理融合共赢之路

作者｜ 朱铭来 陈雅诗「南开大学金融学院」

文章｜《中国保险》2023年第3期

推动健康保险与健康管理融合发展是保险业回归保障本源的内在要求，更是健康保险发展的新支点。近年来，在借鉴国际主流发展模式的基础上，我国险企加快健康生态布局，尤其是在与医疗机构合作方面进行了很多有益探索。未来保险公司应强化科技赋能以及产品服务的差异化定制，建立预防、治疗、康复以及自我健康管理全周期闭环服务体系，推动健康保险与健康管理融合共赢。

健康保险与健康管理融合发展的背景

近年来，我国人口老龄化问题日趋严重，根据第七次全国人口普查数据，我国65岁及以上老年人口数达1.9亿人，占总人口的13.5%，我国即将步入深度老龄化社会。作为疾病的高发群体，老年人口大病率尤其是慢性病率为社会平均水平2—3倍；失能失智老人群体的快速增加更是对目前的养老服务提出挑战，根据《中国养老服务蓝皮书（2012—2021）》的预测，2025年中国失能总人口将上升至7279万人。同时，由于生活压力增加以及长期不良的生活习惯，我国70%的人口处于亚健康状态，慢性病发病趋于年轻化，亟需引起重视。

截至2021年底，我国基本医疗保险覆盖13.6亿人，全民医保基本实现。但自2018年以来，医保支出涨幅超过医保收入涨幅，未来医保基金面临穿底风险。同时，基本医保的待遇保障相对不足，尤其是恶性肿瘤等重大疾病，个人自费负担依然较重，客观上需要商业保险的补充力量。尽管市面上商业健康险产品众多，但结构较为单一，疾病保险占据了半壁江山，以事后补偿为主的传统健康险难以满足人们健康管理的需要，在人口老龄化和疾病年轻化的大背景下，医疗险、长期护理险、健康管理服务产业有更大的发展空间。

在此背景下，国家政策密集出台鼓励健康保险发展，从2016年《“健康中国2030”规划纲要》，到2019年《健康保险管理办法》等具体制度的提出，我国把提高健康管理水平放在国家战略高度，为健康保险与健康管理融合发展提供有力的政策支撑。相关政策及内容要点见表1。对于保险公司而言，健康管理有利于降低赔付率，提高经营效益；对于雇主而言，增加员工健康管理的投入反而能够降低企业的总体医疗成本；对于个人而言，健康管理与健康状况息息相关。总之，健康管理能够实现保险公司、雇主、个人三方共赢，健康保险与健康管理的融合发展已成为必然趋势。

健康保险与健康管理融合发展的模式

20世纪六七十年代，美国保险业最早提出“健康管理”的概念，90年代，英国、德国、日本等国家逐步建立了不同形式的健康管理组织，形成了各具特色的发展模式。下面笔者以典型国家为例，对两种主要的发展模式进行分析。

1.以英国为代表的“政府医疗保障+商业保险”合作模式

英国是典型的实行全民医疗保险模式的国家，形成了以政府为主导的国民健康服务体系（NHS），覆盖率达到99%。但在运行几十年后，该体系也出现了就医等待时间过长、医院工作效率低下、缺乏绩效激励机制等问题。因此，英国政府开始探索NHS的商业化经营模式，即引入有资质的商业保险公司参与管理NHS，提供就医协调、医疗审查等服务。截至2018年，英国有三分之一的商业健康保险公司具备NHS服务管理资格，该模式实现了社保和商保的有效融合，促进了医疗服务质量和效率的双提升。

2.以美国、南非为代表的“商业健康保险+健康管理”经营模式

联合健康集团是美国最大的商业健康险公司，2022年公司营业收入2875亿美元，在《财富》世界500强中位列第11名。该公司旗下分健康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理业务（Optum）两大板块。健康保险业务又可细分为企业和个人业务、老年人业务、政府医疗补助业务和国际业务；健康管理业务则主要由健康管理、健康信息技术服务、药品服务管理三大业务线构成。健康保险为健康管理提供了稳定的客户群体，健康管理通过自身的技术优势及医疗资源，降低赔付率，增加健康保险业务的核心竞争力，二者互为促进，充分发挥协同效应和规模效应。目前两大板块营收差距不断缩小，健康管理业务撑起了公司未来发展的半壁江山。

Discovery保险公司是南非最大的商业保险公司，其1997年开创的Vitality健康管理计划已输出至全球20多个主要国家，是国际上公认的经科学验证的健康计划。从内容上看，Vitality计划由三个计划组成，分别对应客户的身体健康管理、合法驾驶和良好的财务规划。购买该公司健康险的客户即可选择成为Vitality健康会员，一方面，会员可以评估个人风险因素，以折扣价格访问Discovery的医疗与健康服务网络，获取相关服务；另一方面，会员可以通过参与健康生活方式或购买健康食品等积累分数，分数对应青铜、白金、黄金、钻石四个健康等级，不同层次的健康评级享受不同程度的奖励与折扣。通过Vitality健康管理计划，Discovery保险公司将健康保险与客户的健康生活挂钩，有效提升了客户的健康水平，降低了公司的赔付支出，是健康保险与健康管理服务成功融合的典范。

国内实践探索及发展困境

1.实践探索

近年来，在借鉴国际主流发展模式的基础上，国内保险公司也纷纷进行健康生态布局，健康管理服务已经成为我国商业保险服务的新支点。从全流程时间线来看，根据被保险人的健康状况，健康管理可分为事前、事中、事后健康管理。其中，“事中健康管理+健康保险”，即险企与医疗机构的合作是目前国内最普遍的实践模式。

头部险企布局医疗生态圈的方式主要有四种，一是战略合作，如友邦人寿与上海九院、人保财险与六安市世立医院达成合作协议，对接特色专科医疗资源，优化客户的就医体验，为客户提供全方位的高端健康管理服务。二是收购或控股医疗机构，早在2014年，阳光人寿投资控股阳光融合医院，是险企投资成立医院的首个案例；2021年10月底，平安控股的北大国际医院正式挂牌，截至目前，平安高端健康管理中心服务客户已超过百万人。三是保险公司自建医疗机构，最早自建自营三级综合医院的前海人寿，目前已拥有前海人寿广东总医院等四家三级医院；泰康以医险结合、医康养结合为特色，布局五大医学中心，提升公司竞争力。四是打造在线平台，推动互联网医疗，既在一定程度上缓解线下医疗资源的服务压力，又符合小病、慢病的诊疗需求，例如“平安好医生”“众安医管家”“太医管家”“泰康医生”等，目前国内“互联网+医疗+保险”模式的创新步伐正朝着纵深方向发展。

与事中健康管理与健康保险的融合发展相比，我国保险公司在事前、事后健康管理方面的重视程度稍显不足。事前健康管理以传递健康资讯、安排健康体检为主，近年来也出现了健康干预的尝试，如人保健康的膳食计划服务、平安人寿的中医养生服务和洁牙服务等，以期通过健康管理降低客户的患病风险。事后的健康管理方面，我国保险公司着力为客户提供更为便捷的费用补偿服务，如太保寿险河北分公司“商保服务窗口”进驻唐山南湖医院，中国人寿同医保、医疗机构合作推出的理赔直付模式等，均能帮助客户就诊完毕后更加快捷地享受理赔服务。

2.发展困境

我国健康管理与健康保险的融合发展仍处在探索阶段，尚未形成有效协同和规模效应的产业发展局面，目前面临着以下发展困境。首先，商业保险机构参与基本医保经办政策不完善。国务院办公厅在若干医改和医保文件中都提出，引导具有资质的商业保险机构等社会力量参与医保经办。但在实践中，一方面大多数保险机构话语权缺失，仅充当财务报销者的角色，未能建立有效的激励约束机制和监督制约机制；另一方面经办费用缺乏稳定来源，一地一策，不利于商业保险公司充分发挥精算优势，提升服务质量。

其次，商业保险机构收集分析健康医疗数据的能力不足。我国健康医疗数据通常产生于医疗机构、体检机构等主体，出于对数据安全性的考虑，医疗机构等多保持审慎的态度，与第三方企业共享数据的积极性不足，这使得商业保险公司在产品服务创新上缺乏数据支撑。同时，先进技术如可穿戴式检测设备、植入式医疗设备和移动医疗等均可实现对客户身体健康状况的实时检测，但我国相关技术领域仍处在探索阶段，先进技术与健康管理服务的融合发展缓慢。

再者，目前我国健康管理服务大多流于形式，管理效果欠佳。这主要因为一方面保险公司未能对客户群体进行合理划分，提供差异化健康管理服务；另一方面，健康管理以客户患病后的诊疗服务为主，事前健康管理大多简化为健康体检，但又缺少对体检数据进一步分析、客户健康状况的后续跟进，未能形成健康检测、健康评估、健康干预的全周期闭环健康管理服务体系，从而制约我国健康保险与健康管理融合的进一步发展。

未来发展展望

基于国内实践探索的现状以及面临的发展困境，笔者对未来我国健康保险与健康管理的融合发展提出以下几点建议。

1.完善商业保险公司参与基本医保经办政策

国际经验表明，商业保险公司参与基本医保经办有利于提升医疗服务的质量和效率。未来政府部门可加大经办力度，让更多具有资质的商业保险公司参与到基本医保经办中来，对于目前经办效果较好的保险公司，也可适当延长其经办服务周期。同时，可参照长期护理保险、大病保险的做法，从医保基金中提取一定比例作为经办费用，保证经费来源的稳定性。

2.建立数据开放共享机制，以科技赋能健康管理

数据的获取分析是商业保险公司开展健康管理服务的基础，健康医疗数据的对接共享离不开卫健委、医保局等部门的共同支持。目前，卫健委正积极推进建立全员人口数据库、电子病例数据库、电子档案等数据库资源，搭建全国健康医疗数据开放共享平台。商业保险公司应抓住时机，加快成立健康信息整合和管理部门，同时加大科技投入，研发数据处理技术，以科技赋能健康管理。

3.细分客户群体，实现产品及健康管理服务的差异化定制

传统“一刀切”的健康管理服务模式既无法满足不同客户的需求，也使得保险公司的赔付率居高不下。未来可借鉴国际经验，将客户群体按风险等级划分为健康群体、稳定慢性病群体、复杂慢性病群体和大病群体。其中，复杂慢性病和大病群体是健康管理的重点服务群体，保险公司可适当倾斜资源，关注这部分人群的疾病治疗和健康改善情况。健康和稳定慢性病群体的管理重点则应该放在通过科学指导帮助其形成健康的生活方式、控制疾病发展进程上。

4.建立全周期闭环健康管理服务体系，提升管理效果

我国健康管理起步晚，目前健康管理的重点仍放在事中疾病治疗和事后费用补偿上，尚未形成流程闭环。未来应贯彻新时代卫生与健康工作方针，建立起预防、治疗、康复以及自我健康管理全周期闭环健康管理服务体系，充分发挥健康周期性评估机制和个性化健康干预机制的作用，提升健康管理效果，实现健康保险与健康管理的协同发展。