江西省目前诊断患者9例 上饶市两区进行地区核苷酸筛选，

多次干扰素治疗，多次复发，我该怎么办？

在探讨这个问题前，我们首先要搞清什么是乙肝小三阳肝炎。乙肝小三阳、乙肝小二阳和存在明显病毒变异的一些乙肝大三阳肝炎（HBeAg定量与HBVDNA定量不相匹配），都属于乙肝小三阳肝炎的范围，就是医学上所说的“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”。

这是我在临床工作中遇见的一个真实病例，也是一个有些极端的例子，我把它写出来供小三阳肝炎患者参考，希望他们能够少走弯路。

李阿姨今年73岁，家住婺源县，二十多年前发现患有小三阳肝炎，在当地一个有名的肝病医生的建议下接受普通干扰素治疗。李阿姨使用干扰素的短期疗效是显著的，一般三个月左右HBVDNA定量就低于检测下限，四、五个月后肝功能检查就逐渐恢复正常了，巩固治疗9--12个月后停药观察。李阿姨在十年内共使用了四个疗程的干扰素，每次都在停药后两年内复发。

李阿姨第四次复发后，她的主治医师建议她服用阿德福韦酯治疗。服用阿德福韦酯三个月后复查，李阿姨的HBVDNA定量和肝功能检查均恢复正常了。当她服用阿德福韦酯满一年时，主治医师建议她停用阿德福韦酯，使用干扰素治疗，理由是：阿德福韦酯长期服用会有肾毒性，而且不知道猴年马月能够停药。李阿姨是很遵医嘱的，既然医生要求换药那就换吧。换用干扰素三个月后的检查结果让李阿姨大吃一惊：转氨酶飙升至400以上，HBVDNA定量也由停阿德福韦酯时的小于100猛升至十的六次方！！

李阿姨第一次对自己的治疗方案产生了怀疑，拿到化验单后她没有再找以前的主治医师，直接乘车到我院门诊（上饶市第二人民医院综合门诊部）咨询，我建议她服用国产恩替卡韦治疗，同时静脉滴注异甘草酸镁和还原型谷胱甘肽，并叮嘱她尽量多卧床休息。一个月后的检查结果令李阿姨很高兴：HBVDNA定量低于检测下限，肝功能基本恢复正常。我建议李阿姨只要服用恩替卡韦单药就可以了，并且反复叮嘱她绝对不可以随意停药，每天要在睡前定时服药，每4--6个月定期复查肝功能、HBVDNA定量、甲胎蛋白和彩超等。建议她服药十年后才能考虑停药问题，是否停药主要取决于乙肝表面抗原定量的水平。

从李阿姨的治疗经历中，我们至少可以得到以下两点启示:一、小三阳肝炎是变异病毒感染，使用干扰素治疗后即使有效，停药后的复发率也非常高！二、小三阳肝炎使用口服核苷(酸)类药物有效后是很难改用干扰素单药治疗的，贸然换用干扰素单药治疗，肝炎往往会复发甚至急性加重，有些会出现灾难性的后果。

小三阳肝炎具有以下五个特性1、病情波动性大，患者的转氨酶时而升高时而正常，HBVDNA定量时而阴性时而阳性，有些患者甚至在短短几个月内病毒量可以升高一千倍以上；2、隐蔽性强，小三阳肝炎患者往往没有明显的不舒服，能吃能睡，工作学习和正常人一样。3、危害严重，我国的乙肝肝硬化和肝癌的患者大部分都是小三阳肝炎。小三阳肝炎患者是肝硬化和肝癌的高危人群。4、治疗的持续时间长，小三阳肝炎的抗病毒治疗时间要比大三阳患者长得多，但绝不是终身用药，对于没有合并肝硬化等严重并发症的患者经过长时间的用药后是可以尝试停药观察的；5、停药后复发率非常高。如果使用长效干扰素治疗一年半，至少50%的患者会复发。使用普通干扰素治疗两年，超过60%的小三阳患者会复发。干扰素治疗后是否复发，主要和停药时乙肝表面抗原是否转阴有关，没有转阴的复发率很高，转阴的复发率比较低。使用核苷酸类药物治疗两年半，绝大多数的患者会复发。

对于小三阳肝炎这种目前不能通过有限疗程治疗稳定控制的疾病，必须强调长治久安的理念，通过规范地抗病毒治疗，长期有效地将小三阳患者体内的乙肝病毒复制控制在最低的程度，最大限度地降低其肝硬化、肝癌的发生率，这是目前最好的治疗方法。

下面一个网友的留言也许对小三阳患者有所启发：我7年前查出慢性乙肝，当时很紧张，后来用国产干扰素治疗了40针，HBVDNA转阴后，大三阳也转成了小三阳就停药了。随后就每年查肝功能，稍微高一点，也没在意。最近体检，查出有小结节，再住院一查确诊是肝硬化，并有少量腹腔积液。唉，真的应该持续抗病毒治疗！如果在干扰素治疗后能定期复查HBVDNA定量，一发现阳性就规范使用核苷酸类药物持续治疗，也许我的肝脏就不会硬化了！！！

不知不觉中，李阿姨已经服用恩替卡韦十年了，但是乙肝表面抗原仍然比较高，＞1500 IU/ml，每次我叮嘱她绝对不能随意停药时，她总是笑答：“最近十年我每天坚持服用恩替卡韦，每次查肝功能都是正常的，病毒也是阴性的，人的自我感觉也很好，还有同事说我越活越年轻了。每半年做一次彩超，你们医院的超声医师都说我的肝脏保护得很好，不像得过慢性乙肝的肝脏。今年我已经73岁了，再吃药十年、二十年又有什么关系呢？放心，肯定不会随意停药的！！”

2021年11月2日星期二

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜