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伟哥进医保但疫苗不报销？9月1日起的医保新规你误读了多少条？

记者 | 马蕾

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医保药品目录正在调整中，与医保新政一起引起热议的，是一些人对医保药品管理的误读。

9月1日起，《基本医疗保险用药管理暂行办法》（简称《暂行办法》）正式施行，而《2020年国家医保药品目录调整工作方案》（简称《方案》）也于近日公布，并启动了新一轮国家医保药品目录调整工作。

上述文件公布期间，网上开始出现了“家庭常用药要退出医保目录、以后打疫苗都要自费”等传言，还有人质疑增强体质的保健品都不能报销，凭什么“伟哥”进了医保？而那些对“保健品退出医保目录”赞誉有加的评论文章，其实也赞错了方向。

《暂行办法》第八条明确指出8类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》，分别为： 主要起滋补作用的药品； 含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品； 保健药品； 预防性疫苗和避孕药品； 主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品； 因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品； 酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等； 其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

预防性疫苗不纳入医保药品目录——免费接种的疫苗从未进入医保目录

8类药品不纳入《药品目录》，其中，预防性疫苗成为焦点。

《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，包含疫苗在内的疾病预防控制等项目应通过公共卫生服务渠道予以解决。

预防性疫苗是相对于“治疗性疫苗”定义的，乙肝疫苗、HPV疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流感疫苗等，都属于预防性疫苗。而在预防性疫苗中，又分为免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗。

根据《关于实施扩大国家免疫规划的通知》，免疫规划疫苗的钱是由国家财政直接拨款，从来就不是从医保里支出的。

也就是说，我们之前一直免费接种的疫苗，从来就没有经过医保报销，而是由国家财政直接拨款。“以后打疫苗都要自费”是因为人们对以前的政策缺乏足够的了解。

保健品不再报销——以前也不能报销

“保健品不再报销”被叫好，一些评论文章借此纷纷抨击保健品报销乱象，但有些文章批错了方向。

人们平时看到的那些保健品从来就不在医保目录里，尤其是那些打着“药品”旗号，实则是食品的保健品。

根据《食品安全国家标准》，保健食品是适用于特定人群食用、具有调节机体功能、不以治疗疾病为目的，且对人体不产生任何急性、亚急性或慢性危害的食品。国家药监局2002年1月发布《关于统一换发并规范药品批准文号格式的通知》，明确规定，通过国家药品监督管理局整顿的保健药品，批文格式为“国药准字B”。

保健品以前能被报销吗？不可否认，用医保卡买保健品的现象随处可见。

医保卡有其严格的使用范围，在此之前各地方政府医保部门已明确发布禁令——医保卡禁刷保健品。近年来各地医保部门再次出台规定重申了这一禁令，包括定点药店禁止摆放和销售“非药品”，参保人员不可使用社会医疗保险个人账户资金支付保健食品（“食健字号”商品）、特殊用途化妆品（“妆特字号”商品）的费用等。

除了保健食品，化妆品、按摩椅等非医保用品也都存在用医保卡支付的现象。医保卡变成了购物卡，这种现象背后有多种原因，最关键是各地对于中药饮品、保健品纳入医保支付目录范围的不统一，造成一些药店超目录刷卡。而《暂行办法》第八条，将保健药品在内的所有保健品剔除出了医保目录，这一政策对医保卡支付乱象提出了更为明确的规定。

“伟哥”进医保了吗？

增强体质的保健品都不能报销，增强性功能的“伟哥”能进医保吗？《暂行办法》有明确规定，主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品不纳入《药品目录》。

8月20日，国家第三批药品集采结果公示，被称为“伟哥”的枸橼酸西地那非，其国内仿制药——齐鲁制药的枸橼酸西地那非片（25mg规格）以2.082的价格中标。药品集采，换取的是药企大幅降价。“国产伟哥”通过集中采购进入公立医疗机构，引来争议。

西地那非只是集采中标，并不是进入了医保。

但“伟哥”类药物能否进入医保？

西地那非具有降低肺动脉高压的作用，可用于肺动脉高压患者和部分先天性心脏病患者的治疗。对于这类患者来说，西地那非是不可多得的特效药。过去西地那非价格昂贵，每片20～30元，集中采购，使西地那非大幅降低价格，为肺动脉高压患者和部分先天性心脏病患者减轻了负担。

此前，包括中国工程院院士钟南山等在内的多位专家学者就曾呼吁过，将“伟哥”类药物归入医保，帮助更多吃不起药的肺动脉高压患者。

家庭常用药退出医保目录——治疗必需的甲类药品不在调整范围

“从九月份起，家庭常用药基本上都不进医保了。”这类传言也毫无根据。

目前，医保药品目录还在调整中，而《暂行办法》明确，国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付，个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。

《暂行办法》取消了之前“省级医保部门可以在国家医保目录的基础上增补品种，增补的数量不超过国家目录乙类总数的15%”的规定，省级医保部门可以增补的品种仅限于民族药品、医疗机构制剂和中药饮片。同时，为实现全国基本用药品种的基本统一，目前国家医保局正推动各省级医保局逐步取消原自行增补的医保用药品种。

“乙类药品”是此次调整的关键。

按照国家医保局要求，各地方从2020年开始要在3年内，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例，逐步取消原省级药品目录内按规定调增的乙类药品。目前各省都在陆续出台2020年度的医保药品调整目录，云南、安徽、湖南、吉林、天津、河北等多地已公布第一批退出医保药品名单与退出期限。

国家医保局公布的药品目录都是药品的“中文通用名”，并没有具体到品牌名、商品名，然而有传言列举了999复方感冒灵、京都念慈庵、钙尔奇、双黄连、三九胃泰、六味地黄丸、桂林西瓜霜、活血止痛膏等家庭常用药不再进入医保目录，在上观新闻的调研中记者查阅到，复方感冒灵片(胶囊、颗粒)，川贝枇杷膏(片、胶囊、颗粒、糖浆)，蜜炼川贝枇杷膏，碳酸钙D3口服常释剂型，碳酸钙D3颗粒、剂，三九胃泰颗粒（胶囊），六味地黄丸，桂林西瓜霜，活血止痛膏，双黄连片(胶囊、颗粒、合剂、口服液)等传闻药品中的绝大部分都进入了国家药品目录，并不属于要被剔除的“调增的乙类药品”。

为实现全国基本用药品种的基本统一，目前国家医保局正推动各省级医保局对原自行增补的品种进行消化。国家医保局医药管理司相关负责人指出，“将进入5个以上省份的品种纳入今年国家调整的范围，主要考虑省级增补的品种里面，不排除有些品种能够满足国家层面的准入标准，可以更好满足患者的用药需求。”

乙类OTC药品由于长期以来在医保目录、国家基本药物目录中占有一定比例，由于其安全性强、价格低等特点，在满足我国医疗临床需求、减轻患者的医保压力上起着重要作用。《暂行办法》规定，不再新增乙类OTC药品，但原有的乙类OTC药品在本轮政策调整中暂时被留下。

我们可以这样理解，剔除地方医保目录中“调增的乙类药品”，是为了将那些更优质的药品纳入国家目录。

“家庭常用药不进医保”是一场谣言，人们可以放心的是，那些临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的“甲类药品”、以及原有的乙类OTC药品并不在此次调整范围内。

医保调整的目的——为更多好药腾出空间

8月28日，国家医保局医药管理司相关负责人就2020年医保目录调整诸多热点问题作出回应。

该负责人指出，与前几轮目录调整相比，本次调整是以实际行动支持新冠肺炎疫情防控。将正在实施的国家新冠肺炎诊疗方案中的目录外品种纳入调整范围，全面助力疫情防控，为应对疫情作出应有的贡献。

除此之外，经综合考虑被评估认为风险大于收益的药品、目录内的“僵尸药”、国际上普遍退市的药品、可以被替代的价格高但谈判未成功的独家药品等将被调出目录，为临床价值高的好药腾出空间。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》，对国家层面和省级层面在医保药品目录调整的权限进行了重新界定和分工。将进入5个以上省份的品种纳入今年国家调整的范围，主要考虑省级增补的品种里面，不排除有些品种能够满足国家层面的准入标准，可以更好满足患者的用药需求。国家医保局医药管理司强调，将一些临床价值高、正在地方报销的品种纳入目录，能够保障这部分患者的用药延续性、稳定性。