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哮喘病人安然过冬非难事

人们都了解糖尿病、高血压是慢性病，需要长期用药物治疗。但对于哮喘是慢性气道炎症性疾病，也需要长期用药物抗炎解痉治疗的概念，却知之不多。在临床上经常会碰到有些哮喘患者反复急性发作，发作时就去急诊，用大剂量的激素和氨茶碱才能使症状得到控制；但当症状缓解后，即停止治疗，没多久又急性发作去急诊就诊了……究其原因，主要是不正确的认识造成了不正确的治疗。现在冬天到了，气候寒冷干燥，导致哮喘急性发作显著增加，患者究竟该如何应对？本期，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科专家团队为大家解读有关哮喘预防及治疗的相关问题。

尘螨，易被忽视的“隐形杀手”

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生。此类症状常伴有广泛而多变的气流受限，可以自行缓解或通过治疗而逆转。

引起哮喘发病的原因是什么？大家都知道，受凉感冒后容易引发哮喘，吸入花粉也常常引起哮喘，但还有一个常常被大家忽视的重要隐形杀手：尘螨。

尘螨是一种微小生物，如针尖大小，肉眼看不见，却是一种强烈的致敏原。它可以引起多种过敏性疾病，威胁人类的生命健康。与人体变态反应性疾病相关的尘螨约有10种，其中最主要的是户尘螨和粉尘螨。影响尘螨生存的主要条件为温度和湿度，尘螨宜生长在气温为22℃~26℃、湿度50%以上的环境中。秋季为尘螨繁殖高峰季节，因此哮喘患者在秋季症状时常加重。在温暖潮湿的环境中(床、沙发、被褥、枕头、地毯、布艺家具等)，尘螨可以很快生长和繁殖。

尘螨引起过敏的原因并不是活螨进入体内，而是来自尘螨的分泌物、排泄物、蜕下的皮壳和死亡虫体。这些代谢产物在细菌作用下分解为飘浮在空气中的微小颗粒，被人体吸入后导致过敏，可引起全身性变态反应。据统计，北京过敏性鼻炎患者中，螨过敏原的皮试阳性率gt;70%。当尘螨过敏的哮喘个体吸入尘螨后，就会激活机体的免疫系统，产生特异性IgE抗体，使机体致敏。此后，当人体再次吸入一定量的此类抗原(尘螨)，过敏原就会与抗体结合，导致哮喘的发生。所以，有些支气管哮喘或过敏性鼻炎患者在比较肮脏的环境甚至自己家中都容易发病。

因此，对尘螨过敏的哮喘患者来说，除了要经常进行居家打扫外，还要建立正确的打扫方式，不用扫帚扫地，不用掸子直接掸去家具上的灰尘；家中避免使用地毯；卧室内不要堆放大量书籍；空调和暖气使用前，必须进行清洁；勤洗、勤晒衣被和床单；被褥曝晒，40℃环境下暴露24小时，45℃环境下暴露8小时，50℃环境下暴露2小时，60℃环境下暴露10分钟，这不仅可以杀死尘螨，还能破坏各种过敏原，是防治过敏非常好的手段。此外，尘螨过敏者最好不养宠物，因为宠物身上脱落的皮屑是尘螨的食物。

哮喘难确诊 怎么办

对具备典型症状和过敏史、家族史的患者，哮喘比较容易明确诊断。但有些患者以咳嗽或者胸闷为主要表现前来就诊，就需要进行肺功能检查来确诊。而且在哮喘治疗过程中，肺功能检查也是了解患者疾病状态、哮喘控制水平不可或缺的监测工具。

肺功能检查时，患者取坐位，在医生的指导下恰当用力配合，做好呼吸动作，才能保证数据的客观性、准确性。首先，测定基础状态下的肺功能。以双唇包绕仪器的咬口，无需用力，平静呼吸数个周期；然后用力做深吸气动作，直到胸廓膨胀到无法再吸入空气为止，再把刚才吸入的所有气体慢慢呼出，同样呼到无法呼气为止，如此重复几次。接着，患者需用尽全力，以最快速度吸足气，随后用爆发力，即以最大的力量、最快的速度呼气，并保持呼气过程约6秒，这个动作测量的数据为第一秒用力呼气量(FEV1)及其占用力呼气肺容量的比例(FEV1/FVC)。FEV1数据一般要重复测量3次，取最佳值。

必要的话，医生接下来会指导患者吸入短效支气管扩张剂，如沙丁胺醇气雾剂，15~20分钟后重复FEV1测量，然后比较用药前后肺功能数值的变化程度。如FEV1增加的幅度≥12%，且增加的绝对值≥200ml，则视支气管舒张试验结果为阳性，可协助诊断哮喘。

支气管激发试验一般采用组胺或乙酰甲胆碱诱发气道收缩，并借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度。支气管激发试验是检测气道高反应性最常用、最准确的临床检查，被列为不典型哮喘或咳嗽变异性哮喘的重要诊断条件之一，也是哮喘治疗效果评估的重要方法之一。由于此试验可能诱发哮喘，故患者基础肺功能FEV1在正常预计值的70%方可进行。

上述肺功能检查需在医院进行，那么哮喘患者在家中如何评估自己的疾病状态呢？除了哮喘日记，峰流速仪是一个重要的居家监测工具。其使用方法简单，数据直观，患者只要像吹生日蛋糕上的蜡烛一样吹峰流速仪，就可以获得PEF(呼气峰值流量)数据。推荐哮喘患者起始治疗期间，每日早晚各做1次PEF测定，以获得个人PEF最佳值。如PEF下降至个人最佳值的80%，提示哮喘急性发作先兆或哮喘控制不佳，应及时干预，以减少哮喘急性发作。临床实践中，也可使用电子PEF仪器动态监测，绘制PEF曲线，实时上传到医生端，有利于医患配合，及时制定和调整哮喘治疗方案。

当过敏与哮喘“狭路相逢”

顾名思义，过敏性哮喘包含“过敏”和“哮喘”两方面。所以，无论诊断还是治疗，都必须双管齐下，才能药到病除。

针对“过敏”，首先要明确自己是否为过敏性哮喘，什么物质容易诱发哮喘，这就需要科学的诊断方法和仔细的自我观察。科学的诊断方法包括过敏原的体内、体外诊断方法。过敏原点刺为经典的体内诊断方法，血清特异性过敏原IgE检测则是最为常用的体外诊断方法，还可以通过外周血嗜酸粒细胞计数、总IgE水平的血清学检测来判断是否属于过敏体质。这些检测结果为阳性并不能确诊，还需要与临床症状相关联，比如吃什么食物、药物或者闻到什么气味等易诱发哮喘，从而综合评判是否属于“过敏性哮喘”。

对于过敏性哮喘，过敏原的防护是很重要的一步。明确了过敏物质，应尽量避免接触，如花粉过敏者应避免春季在田野、花丛逗留，霉菌过敏的患者需要保持家居环境干燥，避免霉菌滋生，尘螨过敏患者避免暴露于大量灰尘的环境中等。

针对“哮喘”，治疗需要长期而规范。以吸入激素为基石的阶梯化药物治疗和反复评估的管理模式，适合于所有严重度和所有病因的患者。密切监测病情，根据症状、肺功能进行每月一次的定期随访和规范治疗，可以让过敏性哮喘患者“以不变应万变”，从容应对外界多变的环境，最大限度地控制哮喘。

过敏性哮喘患者如果仅对单一物质过敏(如国内最为常见的尘螨)，可以考虑在哮喘控制或者部分控制的前提下开始特异性免疫治疗(俗称“脱敏治疗”)，从源头上改善过敏体质，真正达到标本兼治的目的。而多重物质过敏的患者，如果以传统的药物治疗症状控制不佳，也可考虑阻断导致过敏的核心蛋白IgE，即奥玛珠单抗的靶向治疗。它不仅可以显著改善中重度过敏性哮喘的临床控制，同时也可以改善其他系统的过敏症状(如过敏性鼻炎、过敏性皮炎等)。

防哮喘 只会保暖还不够

现代人工作压力大，节奏快，往往忽略生活细节，导致哮喘反复发作，从而反复就医。如果能从注重生活细节开始，减少哮喘反复发作的诱因，就能减少就医成本，节省医疗资源。

1.减少过敏原接触

室内变应原包括屋尘螨、动物变应原、蟑螂变应原和真菌。室内地毯、空调机或加湿器都将成为尘螨、蟑螂及其他昆虫的理想栖息地，亦成为细菌和霉菌的滋生地，与哮喘恶化、症状、气道反应性和气道炎症的增加有关，可引起季节性鼻炎及哮喘发作。所以，应每周用热水洗涤床单被褥和毛毯，烘干器烘干或在太阳下暴晒消毒后再用。降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域，注意通风，保持干燥，避免霉菌生长。

现在饲养宠物的家庭越来越多，尤其是带有羽毛、皮毛的小动物的毛发很容易被吸入，从而成为引发哮喘的过敏原。所以，尽量不要饲养这些小动物。即使要饲养，也应使它们远离卧室区域，并且经常给小动物洗澡，保持清洁。

室外过敏原最常见的是花粉。花粉变应原主要来自树木、青草和野草。在花粉高峰期，应关好门窗待在室内。若无法避免，可预先用花粉阻断剂涂抹鼻腔或佩戴口罩。

2.预防呼吸道感染

流行病学证据证实，急性呼吸道病毒感染可以诱发成年人和儿童哮喘的急性发作。呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒是引起婴幼儿喘息的主要病毒。婴幼儿期的细菌感染尤其是肺炎衣原体，对其成年后哮喘的发生起着重要的作用。合理作息、适当锻炼、在寒冷或季节交替的时候做好保暖措施等，预防呼吸道感染，能有效减少哮喘发生。

3.合理饮食，适当锻炼

高蛋白、高脂肪以及保质期较长的食品，常导致哮喘或变应性疾病的患病率增加。近年来，随着婴儿配方奶粉和食品添加剂的大量使用，更是导致哮喘的发作增加。有研究表明，母乳喂养可减少哮喘的发生。因母乳含有丰富的分泌性免疫球蛋白A，能增加婴儿黏膜上皮抗感染能力，有助于减少病毒引起喘息性下呼吸道疾病的发生。

日常饮食尽量不要嗜食辛辣刺激的食物，长期频繁食用此类食物后会导致咽部黏膜受损，容易发生感染或炎症，从而引发哮喘。故平时饮食应以清淡为主，合理搭配优质蛋白。

适当进行体育锻炼，运动不宜过于剧烈和过量，以免诱发哮喘发作。以慢跑、游泳等有氧运动为主，有研究称游泳可降低哮喘的发病率，常将游泳作为首选运动。循序渐进，逐步增加运动量，以增强体质，减少呼吸道的感染，从而预防哮喘的发作。

4.其他

对于小儿来说，被动吸烟会增加下呼吸道疾病的发生率。不论是在妊娠期间还是婴幼儿期或儿童时期，母亲或家庭成员吸烟都会增加儿童哮喘和喘息症状的发生率。母亲在儿童的婴幼儿时期吸烟，儿童在第一年内出现喘息症状的几率是普通孩子的4倍。

香烟燃烧出的烟雾特别容易刺激呼吸道黏膜。香烟的烟雾刺激不仅会引发哮喘，还会导致难治性哮喘的发生。哮喘患者本人及其家庭成员都应该避免吸烟。

新装修房子内的油漆或异味刺激均可能引发哮喘，所以一定要注意通风，等待油漆等异味散尽再入住。

此外，鼻炎、鼻窦炎等常与哮喘发作有关，恰当治疗其中每一种疾病均可改善哮喘病情。胃食管反流也可引起哮喘发作，当反流纠正后，哮喘也会得到改善。

激素治疗是必需的吗

支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，这种炎症不是感染，因此不能用抗生素来控制。最常用的治疗就是用吸入激素治疗(如布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等)，通过降低气道的炎症水平，哮喘患者的症状可以得到良好控制，因此吸入激素是目前哮喘治疗的主要方法。吸入激素联合其他药物如长效支气管扩张剂(如沙美特罗、福莫特罗等)和白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特等)，可进一步增强抗哮喘作用。

吸入激素如此重要，很多患者却不认可。在看到医生开具的处方中含有吸入激素时，很多患者会表现出明显的抵触情绪，谈激素色变，认为使用激素会长胖，还会导致一些其他方面的副作用，所以不愿意使用。有些患者当面同意使用，回家后根本不用，哮喘发作时就用急救药物沙丁胺醇度日。待下次就诊，医生发现哮喘加重了。一问原因，才知道是根本没使用吸入激素。患者不愿意用吸入激素，是因为他们错误地认为吸入激素和全身激素(口服和静脉)具有一样的副反应。事实上，相较于全身激素，吸入激素的全身副反应大大降低，而激素在肺部的局部效应却得到明显提升。

肺脏是一个与外界相通的器官，这就给我们多了一个用药途径，我们可以通过口服、静脉注射、吸入药物来治疗肺部疾病。口服和静脉注射激素(如强的松、甲强龙、氢化可的松等)进入体内后，一部分达到肺部，发挥它的抗炎作用，控制哮喘发作；但还有更多的激素通过血液循环进入其他脏器。长期应用可导致副作用的发生，如身体抵抗力下降、易发感染、长胖、骨质疏松甚至骨折、股骨头坏死等，因此我们要避免长期、大剂量使用全身激素。而吸入激素可通过吸入气流将激素输送到哮喘患者的发炎部位，达到抗炎的目的。吸入激素后，认真漱口，就只有很少量的激素进入血液循环，副反应大大低于全身激素。通过我们多年的用药经验也确证了这一点，很多患者已吸入激素20~30年了，但并没有出现任何明显的全身副反应。

还有患者嫌麻烦，不愿意每天吸入激素，哮喘发作就到急诊输液，这是极端错误的做法。哮喘平时没有得到良好控制，导致病情继续进展，有的会因急性发作引起死亡。单从药物副反应来说，也不足取。吸入激素用量都是微克级(μg)，而静脉激素用量是毫克级(mg)，相差1000倍。因此，一次静脉激素的用药量可能大于吸入激素的全年用量，副作用可想而知。当然，真正发生哮喘急性发作，特别是中重度发作，该用的全身激素还得用。关键是我们平时一定要认真规范地应用吸入激素，既能良好控制哮喘，减少急性发作、减少急诊和住院甚至死亡，又能大大降低使用全身激素的副反应，何乐而不为？

能不能停药？听医生的!

哮喘一经诊断，通过临床症状评估、肺功能检查、气道呼出气一氧化氮(FeNO)检测以及诱导痰嗜酸性粒细胞检测等完成病情评估，即开始治疗。

临床上，哮喘分为急性发作期和慢性持续期。慢性持续期的规范治疗可以有效控制哮喘的临床症状，并且减少急性发作。目前，支气管哮喘的治疗药物包括缓解性药物和控制性药物。缓解性药物主要用于哮喘发作时气道痉挛的控制和缓解，主要药物包括短效吸入性β2激动剂(SABA，如沙丁胺醇)、短效抗胆碱能药物(SAMA，如异丙托溴铵)、长效抗胆碱能药物(LAMA，如噻托溴铵)及茶碱等。控制性药物针对的是哮喘的气道炎症，主要药物包括吸入性糖皮质激素(ICS，如布地奈德、氟替卡松、倍氯米松)、ICS/长效β2受体激动剂混合制剂(ICS/LABA，如信必可、舒利迭、启尔畅)、白三烯受体拮抗剂(LTRA，如孟鲁司特)等。

根据病情严重程度的不同，哮喘治疗分为五个阶梯。第一阶梯治疗，在规律应用低剂量ICS基础上，按需吸入SABA以缓解症状。第二阶梯治疗，优先在规律应用低剂量ICS基础上，按需吸入SABA；其他选项包括给予白三烯受体拮抗剂(LTRA)联合按需SABA，或低剂量ICS联合LABA，必要时加用SABA。第三阶梯治疗，优先采用低剂量ICS/LABA维持，按需使用SABA；其他选项尚包括增加ICS剂量，加用LTRA或茶碱。第四阶梯治疗，在低剂量ICS/LABA维持基础上，加用其他缓解性药物，或应用中等剂量ICS联合LABA，并按需吸入SABA；其他选项还包括采用高剂量ICS联合LABA。第五阶梯治疗，针对中重度过敏性哮喘者，可加用IgE抗体(奥马珠单抗)治疗；其他选项包括加用小剂量口服皮质激素、通过支气管镜治疗(支气管热成型术)等。

典型的轻中度哮喘患者在经过合理治疗后，通常能获得临床症状上的显著改善。临床上，有的患者在没有不适时就自行停用药物，然而这却导致哮喘的反复发作。规范的临床治疗通常需要维持3个月的疗程，然后进行治疗反应的评估，根据评估结果调整治疗方案。在评估疗效时，对比前后临床症状、肺功能、气道呼出气一氧化氮的变化是重要的评估手段。当临床症状缓解，肺功能及气道呼出气一氧化氮依然提示存在气道炎症时，患者需要维持原方案继续治疗；当临床症状缓解，肺功能及气道呼出气一氧化氮也提示气道炎症消退时，可以在临床医师的指导下进行合理的降阶梯治疗；如果治疗效果不理想，则应在临床医师的指导下，于同阶梯治疗中选择其他方案或者升阶梯治疗。

所以，患者自觉症状好转，不一定能停药；降阶梯至少要3个月；停药与否一定要由医生来确定。在哮喘的治疗过程中，哮喘病情评估、治疗方案的调整以及治疗反应的评价这三个环节缺一不可。自行停药是哮喘治疗失败的重要原因。