认清四肢骨关节一类伤病，竟还和解剖学密切相关

第二十二章　四肢骨关节伤诊断与治疗

四肢骨关节伤病是运动系统疾病，属于矫形外科学的治疗范畴。在中医学中，矫形外科学又称骨伤科学或正骨学。

1.手法治疗方式、方法和原则　根据人体生理解剖学和骨关节解剖学的特点、活动方式、功能特点，以及与骨关节密切相关联的关节囊、韧带、肌肉、肌腱、神经、血管组织的解剖学关系及损伤机制、病理改变的性质与程度，骨关节与肌肉软组织退行性变情况、全身健康状况等，进行治疗。

2.注意事项　严格预防因手法治疗不适宜而造成的骨关节、肌肉、神经、血管等组织的继发性损伤。如从20世纪50年代就开始强调的手法按摩所致肌肉骨化，造成肢体功能丧失。但从目前临床观察，仍有因手法治疗不当造成肌肉骨化、关节强直等医源性损伤的情况，临床教训多而深刻。

因此本书在论述四肢骨关节伤诊断与治疗时，特别强调解剖学知识的应用。

第一节　肩关节外伤凝结症

一、概述

肩关节外伤凝结症是临床上常见病与多发病，多因肩关节急性外伤或慢性劳损，或被他人强制性旋拧上肢，造成肩部关节囊、肌肉、肌腱、臂丛神经与血管等组织严重的复合性损伤所致；或因肩部骨关节与软组织损伤后肩部外固定制动时间过长，造成肩部周围组织萎缩与粘连所致；或因风寒湿热邪毒直接侵害肩部骨关节与肌肉、肌腱、神经、血管等，造成肩部组织炎性退行性变所致；也可因临床上常见的肱二头肌长腱及短腱与腱鞘粘连所致；或因长期自我保护性限制肩关节活动所致；或因其他原因造成肩部疼痛治疗不及时所致。对临床出现的肩关节凝结症，在诊断与治疗中，重要的是了解肩关节的解剖知识，完全按照解剖学组织关系来实施治疗。

［肩关节］肩关节由肩胛骨关节盂与肱骨头组合而成，有关节囊包围着，内有关节液。

肩关节活动度：肩前屈70°～90°，后伸40°，外展80°～90°，内收20°～40°，前屈上举150°～170°、外展上举180°、外旋位外展上举180°，水平位前屈135°，水平位后伸40°～50°，肩内旋45°～70°、外旋45～60°。

［肩部受累的肌肉、肌腱］

（1）胸大肌：位于肩前部，起于锁骨前面内侧半和胸前上6个肋的软骨与胸骨的连接部分，止于肱骨大结节嵴。

作用：使上臂内收内旋。当肩关节产生凝结症时，胸大肌则出现萎缩与粘连。特别是外侧部分会短缩，造成严重负面影响，制约肩关节的外展、后伸、上举及关节旋转运动。胸大肌的损伤性质和程度与伤因机制有关，与受伤时间和患者体质状况成正比。应视为肩关节凝结症中受累较严重的肌肉之一。

（2）冈上肌：位于肩关节上部，起于肩胛骨的冈上窝，走行于肩峰突根部稍上方，与关节囊相接，止于肱骨大结节的上1/3部。

作用：使肩外展，有将肱骨头稳定于肩盂内的作用。当肩关节受到损伤时可同时损伤冈上肌。在肩关节产生凝结症时，冈上肌可产生炎性粘连、萎缩及变性。

（3）冈下肌：位于肩部后上方，起于冈下窝，止于肱骨大结节。

作用：使肩外旋。当肩关节损伤时该肌肉会同时受到损伤。在肩关节产生凝结症时，冈下肌可产生炎性粘连、萎缩及变性。

（4）背阔肌：位于肩关节后部，起于背部第7～12胸椎棘突、腰椎、骶椎、腰背筋膜的后叶、髂嵴，并由外侧起于下4个肋骨，止于肱骨小结节嵴。

作用：使上臂内收、后伸及内旋上臂。当肩关节受损伤时，会同时损伤背阔肌与止点部位。在肩关节产生凝结症时，背阔肌会出现萎缩、粘连及短缩；是肩后部负面制约肩关节最大的肌肉。背阔肌的伤情、程度，与损伤机制和时间及患者身体好坏情况成正比。

（5）肱二头肌：位于肩外侧，起点有长腱与短腱，长头以长腱起于肩胛骨的盂上粗隆，越过肩关节走在肱骨结节间沟中，短头起于肩胛骨喙突。止点是桡骨粗隆，此腱分出腱叶与前臂筋膜相融合。

作用：使上臂上抬内收。当肩部受伤时，肱二头肌的长腱、短腱会同时受到损伤。在肩部疼痛症和肩周炎（五十肩症）中，均与肱二头肌长腱、短腱的炎症及腱鞘的粘连密切相关。在肩关节产生凝结症时，肱二头肌会发生萎缩，长腱、短腱与腱鞘可产生严重的粘连，是负面制约肩关节及产生疼痛最严重的肌肉组织。

（6）三角肌：位于肩上方，起自锁骨外侧1/3肩峰端及肩胛冈下缘，止于肱骨中部三角肌粗隆。

作用：前部收缩时提臂向前，中部收缩时使臂外展至水平位，后部收缩时引臂向后。当肩部受损伤时，会同时损伤三角肌。在肩关节产生凝结症时，三角肌则会产生萎缩、粘连及变性。另外，临床上可见臂丛神经因受斜角肌炎症、肿胀、挤压刺激等，造成三角肌颤动与疼痛症。

（7）三头肌：位于肩外侧，长头起自肩胛骨盂粗隆，内侧头起自肱骨后面桡神经沟下部内侧和外侧肌间隔，外侧头起自肱骨后面桡神经沟以上和臂外侧肌间隔，止于尺骨鹰嘴。

作用：伸前臂。当患肩关节凝结症时，肱二头肌受累，负面制约上臂与前臂运动。

（8）肩胛下肌：位于肩部后方，起于肩胛骨下部，止于肱骨小结节部。

作用：使肩外展。在肩部受到损伤时，会同时损伤肩胛下肌。在肩关节产生凝结症时，肩胛下肌会产生炎性粘连、萎缩及变性。

（9）大圆肌：位于肩后部，起于肩胛内下角，止于肱骨结节间沟的内唇部。

作用：使肩外展。在肩关节受到损伤时，会同时损伤大圆肌。在肩关节产生凝结症时，大圆肌会出现炎性粘连、萎缩及变性。是肩关节凝结症中受累较严重的肌肉之一。

（10）小圆肌：位于肩后部，起于肩胛，止于肱骨大结节。

作用：使肩外展。在肩关节受到损伤时，小圆肌会同时受到损伤。在肩关节产生凝结症时，小圆肌会出现萎缩、粘连及变性。

二、伤因机制

多因肩部急性损伤或慢性劳损所致。有因在打斗中拧扭上肢强制性使上臂旋转，肩关节超强度、超正常活动范围被旋转、拉伸，或肩部直接遭受严重击打重创所致；有因风寒湿热邪毒的侵害，造成肩关节骨与关节囊、肌肉、肌腱、血管、神经等组织受损伤所致；或因肩关节及肩部周围组织受损伤后，外固定制动，或自我保护性制动，以及因怕疼痛而长期不敢活动，造成骨关节与肌肉软组织退行性变所致等。

三、症状、体征

临床症状、体征不一，与伤因机制及肩关节、关节囊、肌肉、肌腱、血管、神经损伤和受累程度有关；与肩关节和肩周围组织损伤后治疗方法、制动时间有关；与患者年龄、体质有关。

特点：青少年多在严重肩关节及周围组织损伤后期出现凝结症。中老年发病多较重，常与合并症有关。一般均以疼痛或剧烈疼痛为主。肩关节与上肢不能做前屈、后伸、外展、旋转、上举活动；往往因怕活动造成疼痛加重，常见患者用健侧手抱住患侧肩部；严重者可见用布带将患侧上臂牢固地扎缠在胸壁上，不敢活动或不敢用手触摸肩部。患者表情非常痛苦。

四、临床检查

检查要认真细致。首先从肩上部、肩外侧、前部、后部对肩关节、关节囊、肩部周围肌肉一一细致触摸，详细了解肌肉、肌腱与腱鞘组织的炎症、积液、水肿、粘连、萎缩、短缩情况。触诊可见肩部周围、肩胛部及上臂肌肉组织损伤与退行性变情况。特别对胸大肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌的萎缩情况与程度，对肱二头肌的长肌腱、短肌腱与腱鞘之间的粘连程度、炎症情况，对臂丛神经受累情况，对肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节的受累性质与程度要认识清楚，因其与本病的诊断与治疗有着密切关系。临床上所见特别严重者，可出现肩部周围肌肉组织僵硬变性。一般情况下，除出现肩部组织血液循环障碍外，上肢血液循环无明显障碍，皮肤感觉正常。

因本病多见于中老年人，偶可见于高龄患者，常合并心脏病、糖尿病、高血压等病，故应做全身检查，如心电图等。

实验室检查：血常规、尿常规。

影像学检查：拍摄肩关节正侧位片，观察肩关节位置、骨质、肌肉、肌腱情况。

五、诊断要点

1.肩关节骨质疏松、退行性变。

2.肩部周围肌肉萎缩、粘连、变性。

3.肩关节外伤凝结症。

六、鉴别诊断

应与骨结核、骨肿瘤、转移瘤、氟骨病和化脓感染性疾病等鉴别。

七、临床治疗

肩关节凝结症临床治疗比较困难，特别是伤情严重或后期出现骨质疏松、关节囊萎缩粘连严重，肌肉、肌腱及腱鞘萎缩、粘连严重者，合并心、脑血管等疾病者，治疗极为困难、风险高。因此，应根据患者年龄、伤情、骨关节与肩周围具体组织退变及臂丛神经的影响情况与程度来决定治疗原则、方案和程序。

1.点穴法、针灸法　以手三阴经、手三阳经、肾经与膀胱经、胆经为主，循经选穴治疗。以畅通经络气血运行，温经散寒、祛痛、祛瘀化滞为治法。

2.理筋法　理治肩部和周围肌肉、肌腱、腱鞘组织，按部位进行，并从浅表肌肉组织至深层肌肉组织分别理治，松解肌肉与肌肉之间、肌束之间至肌纤维间的粘连，松解肌腱与腱鞘之间的粘连。理治组织间的炎性肿胀与淤滞肿块，以利于组织吸收与良性修复。在理治中不可用力过强，防止肌纤维撕裂伤或破坏肌细胞，防止出血、水肿加重，防止出现骨化肌炎。

3.中医药内治法　主要是从全身辨证施治，以活血化瘀、疏肝、健脾、补肾、祛痛、生肌为主，配药立方。

4.中药外用热疗法　指用中药外治法。以局部为主，兼热疗全身，以加速全身血液循环带动改善局部血液循环，加速排出体内毒素和有害物质。消肿、化滞、祛痛，解决疼痛和化学物质的不良刺激，将逐步解决患者精神问题、局部疼痛问题及肩关节运动障碍等。通过上述辅助性治疗，增强患者机体免疫力。

5.手法矫治法　可分别取坐位、俯卧位、仰卧位，对高龄患者和体弱患者，多采取俯卧式和仰卧式进行治疗。

医生一手握住患者腕部，另一手紧贴肩关节部，并注意保护骨与关节。以肩关节正常活动方位为依据，由轻到重、由缓到快地进行施治。可分别将肩关节外展、前屈、后伸、旋前、旋后、前屈上举拉伸和外展上举拉伸。要根据肩关节和肩周围肌肉、肌腱不断改善的具体情况和适应情况，决定手法矫治力度与进度。对肩前部胸大肌的粘连、短缩，背阔肌的粘连、短缩，肱二头肌的萎缩，肱三头肌长腱、短腱与腱鞘的粘连，对关节囊的萎缩与粘连等，重点进行松解矫治，直至将肩关节松解到位，使肩关节恢复正常运动功能。同时松解胸壁关节和周围关节，解除肩关节所有负面制约机制，使患者全面康复。

第二节　肘关节拉伤

一、概述

1.直接外伤性　如肘部外伤骨折、关节脱位，肌肉、韧带、血管软组织损伤等。

2.间接损伤　一般指临床治疗肱骨、尺桡骨骨折时，必然要屈曲肘关节90°位外固定制动，使肘关节长时间处在屈曲位，使肘部肌肉、韧带、关节囊萎缩、粘连在肘关节屈曲位。

3.强制拉伸性损伤　指在上述各种情况下，肘关节僵直在屈曲位时间过久，肌肉萎缩与短缩较严重，韧带、关节囊在肘关节屈曲位粘连较牢固，导致肘关节不能做伸展与旋转运动。在临床治疗中，又缺乏对屈肘肌肉、韧带、关节囊伤情的认识，实行强制性拉伸法治疗，势必造成肌肉、肌腱、韧带、血管、神经、关节囊同时出现撕裂性损伤，使肘关节与周围组织产生内出血、水肿，导致组织间内压增高，形成对组织的挤压性损伤，出现肘关节周围组织损伤综合征。在这种情况下如得不到正确有效的医治，必然会加速组织细胞缺血、变性，肌肉组织僵硬，导致肘部疼痛剧烈，肘关节功能丧失。还可见更严重者，伤后请人按摩治疗，上臂和肘部肌肉组织骨化，造成肘关节不易逆转的严重损伤。

肘关节由肱骨鹰嘴窝、肱骨滑车与尺骨鹰嘴、滑车切迹、桡切迹和肱骨滑车外侧与桡骨头关节凹构成。桡骨小头有关节囊包围，内有关节液。前方有尺侧副韧带、桡侧副韧带连接，有桡骨环状韧带将桡骨头与肱骨、尺骨连接。

肘关节活动范围：屈曲135°～150°，超伸10°，旋前80°～90°，旋后80°～90°。

二、肘关节伤主要受累肌肉、韧带

1.肱二头肌　位于肘部前上部，起于肩胛骨的盂上粗隆和肩胛骨喙突，止点肌腱在桡骨粗隆部，此腱分出腱叶，与前臂筋膜相融合。

作用：使肘关节屈曲。当肘部受到损伤时，肱二头肌和止点部的肌腱、腱叶与前臂筋膜会同时受损伤。在肘关节强制拉伸性损伤中，肱二头肌纤维组织和止点部肌腱与分出的腱叶及前臂筋膜必然会出现较严重的撕裂性损伤。

2.肱桡肌　位于肘部外侧，起于肱骨下1/3外缘和外侧肌间隔，止于桡骨茎突稍上方。

作用：屈前臂并旋前。在肘关节损伤时，肱桡肌易同时受损伤。在肘关节强制性拉伸中，肱桡肌必然会受损伤。

3.桡侧腕长伸肌　位于肘部外侧，起于肱骨下1/3外缘、外侧肌间隔和外髁，止点以长腱止于第2掌骨基底背侧。

作用：伸腕及手外展。在肘关节损伤时，桡侧腕长伸肌的上端起始部易受到损伤。在肘关节强制性拉伸时，该肌肉上端易受损伤。

4.旋后肌　位于肘部前方，起自肱骨外髁和尺骨旋后肌嵴，止于桡骨上1/3的后外侧前方。

作用：使前臂旋后。在肘关节强制性拉伸时，旋后肌多被损伤。

5.旋前圆肌　位于肘部前侧，浅头起自肱骨上髁，深头起于尺骨冠突，止于桡骨中部的前外侧面。

作用：使前臂旋前并屈曲。在肘关节被强制性拉伸时，旋前圆肌的上端即浅头与深头部易受严重损伤。

6.桡侧腕屈肌　位于肘部内侧，起自肱骨内上髁，止于第2、3掌骨基底前面。

作用：屈腕。在肘关节被强制性拉伸时，桡侧腕屈肌上端易受损伤。

7.指浅屈肌　位于肘部前面，肱骨头上端起自肱骨内上髁、尺骨冠突，桡骨头起自桡骨上半部掌侧，四个肌腱止于第2～5指基底部之两侧。

作用：屈指。在肘关节被强制性拉伸肘，指浅屈肌上端易受损伤。

8.拇长屈肌　位于肘臂前部，起自桡骨中部掌侧及肱骨内上髁，止于拇指基底部。

作用：屈拇指。在肘关节被强制性拉伸时，拇长屈肌上端易受损伤。

三、伤因机制

（一）早期损伤

1.直接外伤　临床多见肘关节部直接外伤造成骨折、关节脱位和肘部肌肉、韧带、关节囊等软组织损伤。因伤后或治疗后多采取屈曲肘关节外固定制动等，常导致参与屈曲肘关节和转动作用的肌肉萎缩、粘连。组织萎缩、粘连及退变程度与伤情、制动时间和身体状况有关。

2.间接外伤　临床肘关节部也可因间接外伤受损。如肱骨或尺桡骨骨折，屈曲肘关节固定制动时间过长，造成肘关节的肌肉、韧带、关节囊等组织失用性萎缩与粘连。

（二）晚期损伤

上述多种原因强制性造成肘关节屈曲时间过长，肘关节骨质脱钙，关节囊和肘部屈伸肌萎缩、粘连。在这种状态下，如果将患者屈曲变形的肘关节强制性拉伸，势必使肘关节肌肉、肌腱，以及萎缩、粘连的韧带、关节囊等组织严重撕裂，造成血管和部分神经纤维断裂或拉伤，导致肘部内出血、水肿，组织细胞破坏、组织内压增大的挤压综合征，加速组织缺血、炎性变与组织变性。如不及时处理，将加重受损肘关节的病变，使肘部神经、血管组织严重受累，导致局部严重的挤压综合征，造成肘关节疼痛加剧、功能障碍。

四、症状、体征

患者肘关节屈曲位固定，局部肿胀明显，肘部疼痛，强制活动或震动疼痛加重，患者用健侧手抱患侧肘部，不让别人触摸，疼痛24小时发作，特别是夜间自觉疼痛加重。腕部及手指活动受限，手不能持物。

五、临床检查

望诊：患者多呈痛苦或失望的表情。患者肘部肿胀，呈屈曲固定位，不敢做屈或伸运动，前臂不能做旋转动作，手腕、手指活动受限。

触诊：可触及肘关节周围组织肿胀、硬化变性、皮肤与深部组织粘连；上臂、前臂肌肉明显萎缩，肌张力大、肌肉弹性差；触痛明显，局部血液循环较差。

影像学检查：肘关节侧位片可显示骨关节骨质密度明显减低，肌肉软组织密度增高。

六、诊断要点

1.肘关节损伤。

2.肘关节周围组织损伤。

3.肘关节屈曲僵直。

七、临床治疗

根据肘关节肌肉、韧带、血管、神经等遭受损伤的情况，或已经产生的病理性改变，如水肿、急性期出血情况等，决定临床治疗原则、方案。

1.一般治疗

（1）早期：以冷冻方式进行止血，加用中西医止血药内服或泡洗；临时制动保护；止痛、抗炎，如用激素类药口服或输液，以减轻局部疼痛和炎性渗出，减少不良刺激。

（2）损伤一天后，检查无活动性出血，即可停止服用止血药，改用活血化瘀中药内服，同时可加用活血化瘀祛痛类中药外用。可用药物蒸熏法或药液泡洗法，使药物直接作用在肘关节及其周围；或进行全身性热疗，以活血化瘀，加速血液循环，促进血肿、水肿消散、吸收与排泄。

（3）后期：采用中药内服和外用，以活血化瘀、消肿止痛。同时选用软坚通络、补肾壮筋的中药，以促进骨与肌肉组织生长。

2.点穴法、针灸法　以手三阴、手三阳经为主选穴治疗，以畅通经络气血运行，祛瘀化滞止痛。可数法并用，提高疗效。

3.理筋法　手法轻柔，以祛除肌肉组织粘连，理散血肿与水肿，理治受损伤的肌肉组织，利于组织吸收和良性修复。切不可损伤血管和神经，并要防止肌纤维撕裂性损伤。

4.手法矫治法　在上述辅助治疗下，有针对性地逐部位矫治，即以松解粘连、矫治肌肉、韧带、关节囊和软组织的萎缩为主，逐渐加大肘关节的屈伸度和前臂旋前、旋后度。以肘关节的正常活动功能作为矫治的根据，逐渐加大肘关节正常活动范围，直至肘关节伸屈和前臂旋前、旋后到位为止，使肘关节达到正常活动度，恢复其正常运动功能。

八、典型病案

军某，男，46岁。

［主诉］上臂骨折，屈肘90°位固定100余天后强制性拉伸受伤，肘部肿痛数月。

现病史：患者于1993年春不慎摔伤左上臂，在当地省医院诊断为“左肱骨上端骨折”，并给予闭合复位屈曲肘关节90°位石膏外固定治疗。因骨折对位不好，先后3次正骨，肘关节被屈曲90°固定100余天。肱骨愈合，拆除固定后，肘关节不能屈曲与伸展，即请当地医生治疗。治疗中强制性拉伸时，肘部出现撕裂声，患者感觉疼痛剧烈，不敢活动，随之肘部迅速肿胀。经强制性治疗后，肘关节仍不能屈曲与伸展活动，在屈曲90°位僵直，且肘部疼痛不断加重，夜间痛甚，服用止痛药只能暂时缓解。后患者到北京某部队医院求治，决定手术松解。切开皮肤后，因肘部组织损伤严重，只做了尺神经向前方移位术。术后尺神经受挤压症状好转，但肘部肿痛未减轻，关节仍不能活动。后转笔者处进行治疗。

［检查］

望诊：患者右手托左侧肘部，肘关节不敢屈曲与伸展。左肘部明显变粗，表皮发亮。

触诊：上臂、前臂肌肉明显萎缩，肌张力大、弹性差，肌肉硬化，可触及捻发样感。左肘部明显肿胀，肌肉软组织僵硬、无弹性。触按时疼痛敏感，肘部表面触之有凉感。前臂与手部血运正常。肘关节屈曲90°位，强制性检查仍不可增加屈曲与伸展度，前臂不能向前与向后旋转。左手无力。

X线检查：肘关节侧位片，见关节位置尚好，骨质密度明显减低，软组织阴影见密度增高。

［临床诊断］

（1）左肘关节强制性拉伸损伤。

（2）左肘部肌肉韧带损伤（严重）。

（3）左肘关节屈曲90°位僵直。

［临床治疗］

（1）点穴法：取手三阴、手三阳经选穴点治，以畅通手三阴、手三阳经络，促进气血运行，活血祛痛。

（2）理筋法：主要理治上臂、前臂肌肉组织，分别理治肌肉之间、肌束间、肌纤维组织间的粘连、萎缩。手法要轻柔，防止用重手法造成出血或肌纤维组织损伤。

（3）中药外用热疗法：用热疗床，以左肘部为主，兼热疗全身，以活血化瘀，消肿止痛，促进局部代谢，加快组织良性修复。

（4）手法矫治法：根据肘关节正常的屈曲度、伸展度、旋前与旋后度实施矫治手法，以轻缓的手法逐渐加大肘关节活动度，根据局部肌肉、韧带、关节囊的情况和患者的耐受性，逐步加大手法矫治的力度与范围，直至将肘关节屈曲与伸展到位。同时指导患者用手提重物1kg，做自然牵引练习，辅助治疗。

［点评］肘关节强制性拉伸损伤的伤因机制较明确，一是在肘关节被强制性固定90°位时间过长，肌肉、韧带、关节囊等软组织严重萎缩和退变，弹性减低；二是患者或医生急于求成，但治法不当。笔者主张在临床治疗时，医生要坚持原则，严格科学操作，患者或他人的意见只可作为参考。

本病例的教训在于以下几个方面。

（1）对此种类型关节损伤，未预见外固定制动100天后的生理与病理改变。

（2）在肘关节强制性拉伸中，对肌肉、韧带、关节囊等软组织实施的方法不当。

（3）出现严重的肘部软组织损伤后，未能进行及时有效的处理，造成肘关节肿痛与屈肘位僵直变形。

笔者在接收此例肘关节继发性严重僵直症后，按照手法矫治法加辅助治疗法进行治疗，疗效满意，治疗方法得到同行认可。

第三节　腕关节损伤

一、概述

腕关节由尺骨、桡骨远端和掌骨第1、2、3、4、5的近端，以及腕骨、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨、舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨组成。尺桡骨端有关节盘，由腕尺侧副韧带、桡腕背侧韧带、腕桡侧副韧带和腕骨间韧带相互连接构成。周围屈腕肌腱、屈指肌腱、伸腕肌腱、伸指肌腱，通过腕关节的掌面、背面和两侧。上部有旋前方肌、支持韧带，并有血管、神经和淋巴管通过，共同构成腕管状通道。

腕关节活动范围：腕掌屈50°～60°，背屈35°～60°，桡侧屈25°～30°，尺侧屈30°～40°。

腕关节损伤，临床上指骨折、脱位、韧带损伤、肌腱伤、关节囊损伤和继发的腕关节创伤性炎症、粘连及骨质疏松症、腕关节僵直症、强直症、变形症，以及腕管综合征。

腕关节伤病是临床的常见病、多发病，可由直接外伤、间接外伤或前臂、手掌、手指损伤造成。治疗时常需将腕关节与指端一起固定制动。

二、伤因机制

1.直接外伤　如腕掌部着地摔伤、撞击伤、扭挫伤、扭打伤、拉伤、挤压伤等造成骨折、脱位、肌腱伤、韧带伤、肌肉伤、骨膜伤、关节伤、关节囊伤、腕管伤等。可合并血管、神经、淋巴管损伤。

2.间接外伤　多因前臂或手部损伤后，长期外固定制动腕关节所致的继发性损伤。此外，还有风湿、类风湿、青春性脊柱炎造成的腕关节疾病和因感染所致的后遗症也可导致本病。

三、症状、体征

腕关节部肿，不敢或不能活动，关节变形，腕部疼痛，功能障碍。

四、临床检查

腕部肿胀、变形，不能活动或活动度减小，甚或完全障碍。手掌部肌肉萎缩、无力。出现腕管综合征者或病情严重者，可见腕部及掌指部水肿、腕指功能丧失。

触诊：腕部触按疼痛明显，严重者腕部组织与关节僵硬，活动度消失，或见关节肿大变形。

影像学检查：腕关节正侧位片可显示骨折、腕骨撕裂与脱位、骨质改变及软组织钙化情况。应与骨结核、骨肿瘤、氟骨病、骨髓炎等病鉴别。

五、临床治疗

1.腕关节急性损伤　骨折、关节错位应按骨外科治疗原则进行正骨复位、消炎止痛。腕关节损伤后遗留肿胀、关节粘连或骨关节、软组织退行性变所致僵直症，或风湿、类风湿、青春性脊柱炎所致腕关节强直症，要掌握因伤、因病、因人而治的原则，根据各自的病因进行治疗。

2.腕关节损伤早期　骨折、脱位与软组织损伤，应正确进行正骨复位、固定，腕部固定制动一般为4周。骨折不能如期愈合者应查明原因，采取动静相结合的原则，改善腕部血液循环，补充钙剂，增加营养，内服壮骨生肌、通经活络、活血止痛的药物，促进腕部组织良性修复。

3.腕关节晚期损伤　肿胀、疼痛、功能障碍、关节僵直可选用以下几种方法。

（1）点穴法、针灸法：以手三阴、手三阳经为主，配脾经、肾经选穴治疗，在腕部以灸法配合针法和点穴法治疗，以畅通经络气血，化滞祛瘀，活血止痛。

（2）理筋法：主要理治腕关节周围的肌腱、韧带和近端与远端的肌肉组织，松解其横向及纵向的组织粘连。

（3）手法矫治法：以腕关节的正常活动范围、活动度为依据实施手法矫治，松解腕部骨与骨之间、肌腱与肌腱之间、肌腱与腱鞘、韧带之间的粘连，以及对血管、神经的压迫。腕关节外伤后固定制动所致的僵直症，可通过矫治法将其松解到位；风湿、类风湿、青春脊柱炎引起的腕部肿胀、疼痛、粘连应逐步松解，以有效减少疼痛，促进手腕部功能的恢复。

（4）中医药内治法：辨证施治。以活血化瘀、化滞祛痛药为主，配健脾补肾、疏肝理气、补血药物内治。

（5）中药外用热疗法：用药膏贴于腕部，或将中药装在布袋里，加热后敷在腕部周围治疗；或用专用热疗床，以腕部为主，兼热疗全身，特别对体弱多病，有风湿、类风湿、青春性脊柱炎者效果较佳。

第四节　股骨头坏死

一、概述

股骨头坏死症是非创伤性骨坏死，为临床常见病。据统计，每年新发病例在300万人以上。中医学认为早期属“痹证”范畴。

股骨头坏死的分期分型方法有多种，按国际骨循环学会所制订的标准是指0期和Ⅴ期。

0期：X线、MRI、CT检查时均较正常，只有在取出股骨头内的组织进行切片检查时才发现骨坏死。

Ⅰ期：X线、MRI、CT检查可发现异常。

Ⅱ期：X线、MRI、CT检查均可发现异常，但股骨头外形正常。

Ⅲ期：X线片显示股骨头有轻度塌陷。

Ⅳ期：X线片显示股骨头塌陷变平。

Ⅴ期：X线片显示髋关节间隙变窄。

股骨头坏死应早期诊断，对前来就诊的患者要想到股骨头坏死的可能性。因为在股骨头坏死早期，X线检查不易发现有明显改变；实验室检查，包括血沉、C-反应蛋白、白细胞计数等均无明显改变。

早期治疗可有效阻止股骨头坏死症加重，或能减轻患者疼痛，保住髋关节活动功能，减少伤残率。

二、伤因机制

多因风寒湿热邪侵害，使供应股骨头的动脉、静脉血管痉挛或阻塞，导致缺血或血液循环障碍所致。或因风寒所致髋部疼痛后，服用激素或含有激素类药物等所致。

三、症状、体征

患者自感腰骶、髋部至下肢发凉怕凉，吹冷风后或阴天、寒冷、潮湿时疼痛加重，活动功能受限。患者站立、行走或端坐时疼痛加重，平卧、热天、身体出汗时疼痛减轻。患病早期即可发现患侧有出汗或不出汗现象，常合并腰骶部风寒表现。

四、临床检查

触诊：单侧或双侧患病者可触及骶部至髋部发凉，肌肉软组织炎性改变，髋部肌肉痉挛、粘连、萎缩、僵硬，触按疼痛明显。站立、行走或端坐，压迫髋关节或牵动髋部肌肉、韧带、关节囊时，出现疼痛或疼痛加重。关节稳定性差，接受压力、应力性差，特别是髋关节向内向外旋转活动时疼痛加重，活动受限或完全性障碍，平卧垂直叩击脚底，髋部疼痛加重。

影像学检查：早期X线、MRI片、CT片均不易发现髋关节骨质异常改变，可根据X线、MRI、CT片显示股骨头改变程度，按国际骨循环学会所制订的相应分期标准诊断，并与骨结核、骨肿瘤等疾病进行鉴别。

五、临床治疗

股骨头坏死的临床治疗，要同时选择有效的方法和药物，并与养生和自我保健相结合，以增强自身免疫功能，促进全身和骨关节康复。这对于提高人们的生活及生存质量、维持关节功能均有着较好的效果。改变患者自身不良的生活习惯，适当的体育锻炼，减轻体重，增加肌肉活性、力量，有助于减轻患者关节疼痛症状，延缓自身衰老与骨关节退行性变。

1.点穴法、针灸法　取足三阴经、足三阳经选穴治疗，以畅通经络，促进气血运行，祛除风寒湿邪毒，止痛化滞。

2.理筋法　用手法理治骶部、髋部肌肉软组织，消除粘连与萎缩，舒筋活血止痛。

3.中医药内治法　以活血化瘀、祛风活络、健脾补肾、强筋壮骨药物为主治疗。

4.中药外用热疗法　采用专用热疗床，以双髋部为主，兼治全身，进行充分有效的中药热疗。本法可使患者大汗如雨，利用皮肤汗腺来排出风寒湿邪毒，改变髋关节及其周围组织血液循环，同时改善股骨头供血，建立起髋部良好的血液循环，促进新陈代谢，增强免疫功能。此外，增加营养，可促进髋关节、股骨头和关节囊与周围肌肉、韧带组织的良性修复。

5.手法矫治法　重点是松解髋关节囊与关节周围肌肉、韧带组织的炎性粘连与萎缩。依据髋关节正常的活动范围逐步进行手法矫治，安全有效，可尽快解除髋关节因炎症与粘连、萎缩造成的血管挤压，利于化解和清除血管内栓塞物质，改善髋关节血液循环，促进骨关节良性修复，恢复髋关节功能。对已经采取手术治疗的患者，同样需要对髋关节周围肌肉、韧带组织施以松解性治疗，以减轻术后遗留的疼痛与功能障碍，提高手术治疗效果。

第五节　膝关节退行性变

一、概述

本节主要论述老年性膝关节疼痛与屈伸功能障碍，多与家族遗传因素有关，或因劳损所致。此类患者75%以上患有膝关节良性关节炎、膝关节疼痛症。当患者进入老年后，常因不正确的锻炼和保护使膝关节出现僵直。

二、伤因机制

家族遗传因素；外伤；寒湿热邪毒侵害；不爱好运动，不参加适当的体育活动，不知道正确锻炼双膝功能；膝部疼痛未及时正确治疗等。

三、症状、体征

关节肿痛、无力，屈曲和伸展困难，平路行走出现鸭步现象。上下台阶困难，大腿、小腿肌肉相继退变萎缩，或常常抽筋（肌肉痉挛）。

触诊：膝关节肿胀，膝关节周围组织炎性改变，韧带弹性差，肌张力大，大腿与小腿肌肉萎缩，髌腱粘连挛缩，强制性活动膝关节可见上、下方肌肉出现疼痛与痉挛；膝关节前方可触及股四头肌粘连、萎缩，髌骨下方、髌腱、髌下囊萎缩粘连明显；髌骨周围组织粘连，髌骨上下与左右活动障碍，严重者髌骨紧贴股骨与胫骨前方，髌骨上下与左右活动度完全丧失；膝关节两侧触痛明显，内侧副韧带、外侧副韧带弹性减弱。内侧与外侧分离试验阳性，旋转试验活动度消失；膝后方、股二头肌、股薄肌、半腱肌肌腱粘连、挛缩，出现炎性肿胀，触按腓肠肌（膝部内侧）肿胀、疼痛明显。

影像学检查：膝关节正侧位片，见关节间隙窄变、骨质密度减低，骨性增生，膝关节周围组织阴影密度增高。可出现髌骨上方及下方骨刺或骨化物影像。

四、诊断要点

1.膝关节骨性关节炎。

2.膝关节周围组织炎性变。

3.膝关节活动功能障碍。

五、临床治疗

1.点穴法、针灸法　以足三阴、足三阳经为主选穴治疗，目的是畅通足三阴、足三阳经气血，活络止痛。

2.理筋法　理治膝关节周围与大腿、小腿部肌肉、韧带组织，分离横向、纵向粘连，解除瘀肿。

3.中医药内治法　以补肾健脾、通利关节中药为主，并辅以活血化瘀、行气化滞、消肿止痛中药，可促进骨关节、肌肉、韧带组织良性修复。

4.中药外用热疗法　以双膝关节为中心，兼热疗全身，以活血化瘀，改善双膝部骨与软组织和全身血液循环，排出毒素及代谢产物与不良化学物质，减少炎性物质对组织的不良刺激，增加组织的弹性，增强机体免疫功能，祛除邪毒。

5.手法矫治法　松解髌骨周围与膝关节周围组织的粘连，治疗萎缩。根据具体病情和患者耐受程度，分次用手法逐步矫治，直至将髌骨与膝关节周围组织完全松解，使膝关节恢复正常活动与运动功能。目的是全面提高患者的健康水平、生活与工作能力及生存质量。

第六节　膝关节外伤后遗症

一、概述

膝关节创伤后，未得到及时正确有效的治疗，未进行正确有效的自我保护与锻炼，引起下肢肌肉萎缩、无力，膝关节稳定性减弱，复因外伤（如摔倒）造成髌骨骨折和髌骨脱位，膝关节失稳而移位，而使膝关节内组织、十字韧带、半月板、关节囊和膝周围肌肉、韧带组织损伤相继加重。

二、伤因机制

直接外伤，如创伤、摔伤、损压伤；或伤后因疼痛、自我保护，不敢活动、用力，造成下肢肌肉失用性与进行性萎缩，或反复多次严重损伤，造成髌骨骨折、脱位，膝关节损伤、关节囊和周围肌肉、韧带损伤。

三、症状、体征

膝关节僵直性改变，关节疼痛，夜间较重，关节不能屈曲，小腿不能左右摆动和旋转活动，大腿与小腿肌肉严重失用性萎缩，髋关节、踝关节因活动受阻，相继出现疼痛及功能受限；患者站立时明显倾斜身躯，行走困难。

四、临床检查

患者下肢肌肉明显萎缩、无力；髋关节、踝关节活动受限，膝关节周围明显肿胀（手术治疗者可见术后缝合痕迹）；髌上股四头肌萎缩粘连，触按疼痛明显。髌腱萎缩、粘连严重；膝关节皮肤与皮下组织和深部组织粘连较紧，触按疼痛明显；膝后两侧屈肌腱，内侧股薄肌、半腱肌、半膜肌，外侧股二头肌、髂胫束止端，均触及明显炎性肿胀，疼痛敏感；腓肠肌上端起点部肿胀明显、疼痛敏感；膝关节不能屈曲，膝内翻与外翻试验阳性，小腿内外旋转功能丧失。

影像学检查：膝关节正侧位，可见髌骨、膝关节骨折与脱位情况，可见骨密度明显减低、软组织钙化密度增高的影像。

五、诊断要点

1.膝关节外伤后遗症（极重型）。

2.膝关节僵直退行性变。

3.下肢肌肉萎缩（严重）。

六、临床治疗

1.点穴法、针灸法　以足三阴、足三阳经为主选穴治疗，可畅通经络气血，活血祛痛。

2.理筋法　以膝关节周围肌肉、韧带组织为主要部位，按肌肉、韧带的解剖位置，横向与纵向分离粘连，改变粘连、萎缩严重负面制约膝关节运动的机制。

3.中药外用热疗法　以膝部为主，兼热疗患侧下肢与全身，以活血化瘀、消肿止痛，清除血肿与水肿，促进骨关节、肌肉、关节囊、韧带、软组织的良性修复。

4.中医药内治法　以活血化瘀、补肾健脾、强筋壮骨中药为主，促进骨质正常生长，以及韧带、肌肉软组织的良性修复。

5.手法矫治法　患者取仰卧位，依据髌骨和膝关节正常活动范围，逐步进行左右对称性松解，直至髌骨与膝关节松解到位，达到正常活动范围，恢复正常活动度，达到正常运动功能。

临床治疗与功能锻炼相结合，可提高疗效。

七、典型病案

王某，女，28岁，技术员，河南省濮阳市人，2003年7月就诊。

［主诉］1996—2003年，右膝部曾3次跪地摔伤，髌骨骨折脱位，经手术治疗后关节仍疼痛，并出现僵直型改变。

［现病史］患者于1996年年初在行走时不慎滑倒，右膝跪地摔伤。伤后关节疼痛，但可勉强活动，因肌肉萎缩无力，又于1997年和2002年两次跪地摔伤。伤后经北京某医院检查，诊断为右膝髌骨骨折脱位，给予手术切除髌骨碎骨块，进行髌腱向胫骨结节内侧下方移植，修复髌骨内侧韧带组织。手术后进行制动。去除外固定后，右膝关节肿痛，呈现完全僵直性改变，膝关节屈曲功能完全丧失。于2003年6月初在该医院康复中心治疗1个多月，效果不明显。该医院专家决定进行右膝关节手术松解治疗。

［既往史］无特殊疾病史。

［个人史］已婚。

［家族史］家人健康，无特殊疾病史。

［查体］患者站立位，身体向右倾斜，行走跛行，痛苦面容；头颈、胸腹部未查见异常；脊柱有倾斜，双上肢与左下肢未见异常，右下肢明显细变，大腿前后与小腿部肌肉明显萎缩，肌肉与软组织出现粘连与广泛炎性变；右膝关节部髌骨外上方与外下方有做关节镜遗留的手术瘢痕；髌骨内侧上方至胫骨结节有一长约11cm手术后缝合产生的瘢痕；膝部皮肤与深部组织牢固粘连，触之僵硬。

右膝前上部：股直肌、股外侧肌、股内侧肌明显萎缩；肌力较弱，不能驱动髌骨，肌腱均呈现萎缩及炎性粘连，牢固制约住髌骨上部，并与皮肤、皮下组织粘连，制约髌骨；在膝髌骨前下部，髌韧带经手术向胫骨结节内下方移植，见髌韧带被牵拉较紧，并出现硬化变性与萎缩，以及与该部皮肤、皮下组织粘连；翼状襞出现粘连萎缩。右膝髌骨外侧支持带、腓侧副韧带明显萎缩，皮肤与外侧支持带及深部组织粘连并产生硬化改变；右膝内侧支持带、胫侧副韧带明显萎缩，皮肤和内侧深部组织粘连与硬化改变。

右膝后部上方：内侧半膜肌、半腱肌、股薄肌均明显萎缩无力，肌腱组织出现炎性肿与硬化改变；外侧股二头肌明显萎缩无力，长短头肌腱组织粘连，并出现炎性肿与硬化改变，功能丧失。

小腿腓肠肌明显萎缩无力，内外两侧腱部炎性肿出现硬化改变。

右膝关节间隙出现明显紧缩，因周围组织粘连、萎缩与变性，紧紧绞锁，制约膝关节与髌骨运动，导致右膝关节僵直，丧失活动度与运动功能。

右下肢皮肤感觉正常；病理试验阴性。

影像学检查：正位片显示髌骨与膝关节位置正常，关节间隙窄变。髌腱止点移植在胫骨结节内下方，植入髌腱骨块与切骨槽周边间隙仍清晰，骨痂少，有螺钉一枚内固定。髌骨密度明显减低，膝关节骨质稀疏改变，均显示骨组织明显脱钙现象。

实验室检查：正常。

［诊断］

（1）右膝外伤（严重）。

（2）右膝关节手术后粘连僵直。

（3）右下肢肌肉萎缩退行性变。

［治疗］

（1）手法矫治：对髌骨与膝关节上方、下方、左右两侧、前与后部位组织进行对称性松解，使髌骨与膝关节逐渐活动开，使其达到正常伸屈度。

（2）辅助中药热疗：以右膝部为主，兼热疗全身，以全身治疗带动膝关节局部修复，又以局部愈合促进全身康复。活血化瘀，畅通经络和气血运行，消炎祛痛，促进局部新陈代谢，强化自身修复功能，逐步恢复右下肢和膝关节运动功能。

（3）口服药：服用钙剂，促进右膝关节、髌骨、股骨、胫腓骨对钙的吸收和利用，使骨质增强，肌肉、肌腱生长修复，使髌腱移植部位骨组织生长愈合。

（4）指导患者进行右下肢功能练习，促进下肢肌肉生长，保持住每次经手法治疗所达到的膝关节活动度。同时治疗右髋关节与踝关节因膝关节伤痛所造成的关节周围粘连。练习行走、跑步、跳跃、上下台阶等逐渐加大关节活动度、增强肌肉与韧带力量的运动方式。对患肢进行有计划的强化训练，并纠正心理障碍，使全身与患肢协调一致，运用肢体自主训练配合临床治疗。

先后经过临床3个月共20次的手法治疗，患者康复。

复查：患者下肢肌肉生长较快，右膝关节伸屈自由，膝关节稳定功能正常。

影像学检查：右膝关节正侧位片显示，髌骨位置与膝关节正常。骨质密度明显增强。

［点评］

（1）伤情与特点：此例右膝关节外伤，从1996年年初第1次不慎跪地摔伤后，因右下肢只能勉强活动，造成右下肢失用性肌肉萎缩，右膝活动度和持重能力减弱，功能逐渐减退，故造成第2次和第3次的跪地摔伤，并出现髌骨骨折脱位，膝关节呈现内翻改变。经北京某大医院骨科进行关节镜检查，于右膝髌骨内侧上方至胫骨结节部切开，取出髌骨碎骨块，同时将髌腱向胫骨结节内下方移植，修复髌骨内侧组织，使髌骨位置恢复到位。又经外制动治疗，导致右下肢肌肉进行性萎缩，髌骨周围与膝关节周围组织均形成牢固的粘连、萎缩并出现硬化变性。膝后部半腱肌、半膜肌、股薄肌和股二头肌腱与腓肠肌上部肌腱产生粘连，炎性肿与退行性变明显而且严重。

（2）临床运用触诊检查，见其上述组织在伤后出现退行性变，严重负面制约髌骨与膝关节上下及周围活动，造成右膝关节呈现僵直状况。患者自我感觉是右膝关节像被什么东西紧紧锁住一样，疼痛但不能活动。同时右下肢无力，髋关节、踝关节继发性退行性变，活动受限。患者虽年轻，但心理上已产生了悲观失望的情绪，对各种治疗均不抱好的希望，认为越治疗关节越疼痛而又不能活动。其痛苦非常，认为自己成了残疾人，还受着疼痛的折磨。

（3）临床提示：此例右膝关节外伤出现僵直症，经北京某大医院康复科强化治疗1个月多，均不见明显效果，髌骨周围与膝关节周围、皮肤与皮下深部组织粘连仍很牢固，不难看出膝关节上下与前后周围组织硬化退行性变程度。根据X线资料观察，骨质密度明显减低，髌腱移植部位其周围骨间隙仍比较清晰，导致骨生长愈合较差，靠螺钉固定维持。故在治疗时要防止损伤髌腱移植部，治疗难度非常之大。对运用老虎凳式强制屈曲法治疗要慎重考虑，防止造成膝关节周围组织不应有的损伤。这在临床治疗关节陈旧性外伤与出现僵直性变异症中显得很重要。不适宜的强制治法会造成软组织和血管与神经损伤，后果常常不可逆转。骨科专家之手法治疗中常常出现此手法，应引起关注。

［提示］要正确认识关节骨与软组织伤；认识组织在受伤过程中量与质的改变。在治疗上应不断创新出更安全可靠的方法与手法，是新时期手法治疗和新医学发展的唯一途径。

作者对此类型关节伤患者，运用自己创立的手法矫治方法，多年来治愈数百例，无一例失败，均达到临床消除疼痛，使关节恢复正常运动功能，达到患者关节与全身康复的高标准。但对从事治疗此类关节伤的医生要求较高，要有精益求精的治疗技术与技能，要具备人文医学所要求的救死扶伤的高尚道德，要有坚韧不拔的毅力，要有科学的医治方法，这一切均是笔者主张的运用手法矫治的关键。临床治疗中的成功与失败，往往出现在一瞬间的治疗实践中，故提示从事手法治疗者要慎重。经临床治疗，使患者关节与全身均获得高标准的康复效果，这对临床减少肢体伤残，对患者家属和社会均有益。

第七节　胫腓骨下1/3骨折不愈合

一、概述

胫腓骨下1/3骨折不愈合治疗进行外固定制动，一般都用从大腿至脚的长石膏固定；当胫腓骨下1/3骨折出现骨不生长、骨不愈合，多会反复进行外固定制动治疗，多的长达数月之久。因此胫腓骨下1/3骨折主要受累的部位是从髋关节开始至脚趾部的肌肉和软组织，主要受累的关节是膝关节、踝关节，主要受损伤的肌肉软组织在小腿，特别是胫腓骨下端至踝部。

对临床某大医院门诊胫腓下1/3骨折闭合复位后外固定治疗病例进行观察，研究其组织损伤与相继出现的退行性变化的实际状况。资料显示，胫腓骨脱钙严重是骨不生长、骨不愈合的主要原因；出现全身无力、烦躁、不思饮食、失眠与频发心脏病和胃肠功能减弱等情况，说明其与部分组织坏变产生的内毒素对身体的影响等情况有关。

二、伤因机制

早期损伤多因局部创伤、摔伤、单下肢支撑身体的情况下进行躯体旋转运动，使小腿与脚之间产生剪折应力，造成胫腓下1/3骨破碎、骨折与移位，小腿周围肌肉、肌腱、神经、血管等软组织同时被严重损伤。与创伤的严重程度有关，也与骨质脱钙有关。

晚期因石膏外固定较紧、时间过长等原因，严重阻碍了下肢和局部血液循环，出现因挤压所带来的损伤。或脾胃功能减弱，直接影响局部和全身健康，出现对营养物质和药物的吸收障碍，导致骨不生长或受损伤组织得不到必需的营养，而不能进行良性修复。加上下肢膝关节、踝关节、趾关节与肌肉组织长期不能运动，在产生失用性、退行性变的基础上，又不断受更换的石膏挤压，造成下肢复合性损伤，并带来全身不良反应。

三、症状、体征

临床见患者体质衰弱，痛苦病容，下肢石膏固定，脚趾水肿变粗大。当去除石膏，见石膏固定区域皮肤紫暗，有多处被挤压，表皮破损，流出带腥味的液体。膝、踝关节僵直，骨与关节周围肌肉组织萎缩，脚部未受石膏挤压区域和五个脚趾严重水肿和僵直，出现下肢与脚趾均不能活动与疼痛等症状、体征。下肢静脉血液在直立下出现明显倒流，血液循环出现明显障碍。

四、临床检查

临床所见下肢皮肤呈紫暗色改变，皮肤有被挤压损伤，多处表皮破损，并流出黄色液体。石膏固定区域皮肤与皮下组织萎缩、粘连，弹性减弱。肌肉组织从髋关节至脚部呈现进行性退变加重，触之较硬，如石膏样固定在骨周围；膝、踝关节周围组织均出现僵硬改变，关节活动度消失。小腿部，特别是下1/3至踝关节，肌肉组织僵硬变化明显，弹性消失，如板状粘连在骨折端周围，触摸疼痛明显。足背动脉搏动可触及，但较弱；下肢静脉在脚部处于低位时明显出现倒流，说明静脉与静脉瓣受损伤较严重。神经系统检查未见明显异常。

影像学检查：股骨、膝关节、胫腓骨骨质密度明显减低，髌骨影像显示密度明显低。胫腓骨下1/3骨折端不见骨痂生长。在X线透视下做骨端牵拉试验，见骨折端可分离，放松牵拉后骨折端仍可回复原位。

五、诊断要点

1.胫骨下1/3骨折不愈合。

2.下肢皮肤、肌肉软组织损伤。

六、临床治疗

1.去除下肢石膏，保护骨折端，不使其发生折屈。解除下肢周围组织的被挤压状况。

2.中医药内治法　健脾补肾、疏肝理气、活血化瘀。

一是用治疗脾胃、改善胃肠功能的药物。

二是用活血化瘀、化滞、消炎、止痛、解毒药物，利尿、排毒素的药物。

三是用促进骨生长和生肌药物。

3.中药外用热疗法　部位以患者下肢为主，兼热疗全身，充分活血化瘀、消炎、祛痛。利用局部和全身出大汗的热疗方法，加速从汗腺途径直接排出毒素和组织代谢产物及不良化学物质。逐步减轻和消除疼痛刺激因素，增强全身与局部血液循环，补充水分和营养物质，加速全身与患肢新陈代谢机制，增强自身免疫功能。

4.理筋法　分期、分部位理治皮肤、肌肉软组织，分离粘连，改善皮肤、肌肉组织血液循环。

5.点穴法　以足三阴、足三阳经为主，选穴点治，目的是畅通足三阴经、足三阳经的气血运行，促进下肢良性修复。

6.手法矫治法　先行松解大腿部肌肉组织，松解髋骨周围和膝关节周围的粘连。松解脚趾关节的粘连。在胫腓骨下1/3骨折端生长牢固后，再重点松解小腿肌肉组织与踝关节。

根据下肢关节应有的活动范围实施矫治，在治理关节的同时矫治肌肉、肌腱、韧带组织。使关节活动到位，并恢复正常运动功能。

7.指导患者分期进行下肢功能锻炼，纠正心理障碍和肢体功能障碍，达到全面康复。

第八节　骨质疏松症

一、概述

骨质疏松症是常见病和多发病，多发生于体质弱、伤病多、少动多静者，脑力劳动者多于体力劳动者。骨质疏松症也是引起颈、胸、腰骶椎病和四肢骨关节病以及导致骨折的常见原因，如引起颈、胸、腰椎压缩性骨折，导致脊柱或相关组织损伤，直接影响中枢神经系统、脊髓神经系统和人们的生活、生存质量。

二、病因机制

1.原发性骨质疏松症，如早产儿和足月产儿于出生时即有佝偻病者，在临床上屡见不鲜。

2.缺少正常的体育活动和体能锻炼，骨骼系统得不到有益的锻炼而发生退化性衰变。

3.性激素分泌减少，脏腑功能减弱，对有利于骨骼生长的物质如钙、维生素D和蛋白质的摄入量过少，吸收利用功能减弱等。

4.局部性骨质疏松症则多与损伤后制动方式和制动时间、失用性或未能很好地“动”“静”结合治疗有关。

三、症状、体征

骨质疏松症患者多患有不同程度的颈、胸、腰骶椎伤病和四肢骨关节伤病，或出现骨折后骨不生长、不愈合及运动系统功能障碍症等。

1.全身表现　行动迟缓，躯体与四肢活动无力、易疲劳、怕寒冷、怕劳累。

2.运动功能障碍　表现为肌肉萎缩、松弛、无力，韧带组织薄弱、弹性差等退行性变，患者多出现过早衰老的体征。

3.并发症　骨质疏松症患者常易发生颈、胸、腰骶椎与四肢骨关节伤病，且往往较重，多为难治之症。如骨折后出现骨不生长、不连接现象。笔者在临床治疗中发现，运动员骨折手术接骨时，用手摇骨钻打孔很困难，常需用电动钻打孔进行骨折块固定，骨质显示出特别的强硬度。而骨质疏松症患者的骨折块和骨组织，有的用手触之即出现丝瓜瓤样松软改变，完全不用骨钻打孔。由此可见，骨质疏松症与骨折在临床治疗中的特殊性。

四、临床检查

颈、胸腰椎与四肢关节活动度减少，严重者可出现僵直性改变与疼痛症状。肌肉软组织可触及广泛性炎性反应，往往出现颈、胸、腰椎和四肢关节功能障碍。

影像学检查：可显示骨量减少，骨质密度低，骨小梁细变和稀疏，关节面软骨变薄，韧带软组织易出现钙化、密度增高等影像。

五、诊断要点

1.脊柱、四肢骨质疏松改变。

2.骨与软组织退行性变。

六、临床治疗

骨质疏松症患者治疗时，应对相关伤病（如颈椎病、胸腰骶椎病及四肢骨关节伤病）同时进行治疗。因其关系密切，同时治疗有相互促进作用，可解决相互影响和不良制约因素，有益于治疗。

1.中医药内治法　辨证施治，以健脾和胃、益肝补肾、益气补血为主，辅以强筋壮骨、活血化瘀，促进全身血液循环，畅通全身与局部经络，增强对钙离子、维生素D、蛋白质等物质的吸收和利用，促进骨组织骨量和骨质的良性生长。

2.中药外用热疗法　以局部为主，兼全身热疗，可增强机体免疫功能，利于钙离子、维生素D、蛋白质等物质的吸收与利用；促进局部和全身骨骼系统、运动系统及神经系统等的良性转化；促进体内新陈代谢，排出毒素和有害物质；促进骨的正常生长。

3.点穴法、针灸法　以活血祛瘀化滞、疏通经络为主，可促进气血运行，利于骨生长，改善运动系统功能。

4.手法矫治法　在临床上主要是针对骨质疏松症所导致的颈、胸、腰骶椎病和四肢骨关节伤病进行治疗。应因人因伤情而治，手法要轻、稳、准，确保不损伤骨组织与关节、韧带、肌肉、血管、神经组织。

5.指导患者参加有益的体育活动，进行体能锻炼。鼓励患者多参加劳动锻炼，可提高患者的生存质量，有效防治颈、胸、腰骶椎和四肢骨关节伤病，同时也是从根本上治愈颈、胸、腰骶椎病和四肢骨关节伤病的一项重要保障。