根据针刺治疗老年气虚型不寐的临床研究，浅析中医如何治疗失眠？

不寐对应的现代医学诊断为失眠。失眠通常指患者对睡眠时间和质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

2012年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组制定的《中国成人失眠诊断与治疗指南》中明确失眠症是对经常不能获得正常睡眠的一系列症状的总称。

包括入睡困难、睡时易醒、早醒、睡眠时间显著减少、睡眠质量低下以及因失眠引起活动效率而感到白天疲劳等。

老年期睡眠特征

随着人进入老年期，睡眠特征的改变日趋显著，表现为入睡潜伏期长（为青年人的3.5倍），觉醒次数增多、时间变长（为青年人的3.6倍）等，故老年人更易发生入睡困难、睡眠维持障碍等而出现失眠，并且使用睡眠药物的频率也更高。

这不仅严重影响了老年人的日间功能，还易诱发心血管、精神障碍、认知功能障碍等疾病，是严重影响老年人的生活质量和生存质量的重要因素。

睡眠障碍的产生有着其多因性和动态变化性。目前对失眠的治疗包括睡眠卫生措施、行为疗法和药物治疗。在现代社会，保持良好的睡眠卫生较为困难，而行为疗法可能会耗费较多的时间。药物治疗常常是获得和维持良好睡眠的首先选择。

目前，现代安眠药物主要包括苯二氮草受体激动剂，以褪黑素受体为靶点的褪黑素和褪黑素受体激动剂，以及以食欲素受体为靶点的食欲素受体措抗剂等。这些药物作用效果较为迅速，能够有效缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间，但其所产生的耐药性、耐受性及晨间残留效应等副作用，使得对老年人生活质量产生较大影响。

不寐的中药治疗

传统中医对于不寐的中治疗多从脏腑及六淫辩证角度入手，将其主要分为心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心火炽盛、肝火扰心、心胆气虚、瘀血内阻、痰热内扰、胄气失和九个证型，采以养心安神、平肝疏肝、活血化痰等治疗原则，代表方如天王补心丹、酸枣仁汤、交泰丸、朱砂安神丸等。

这些方药对于治疗失眠虽亦具有较好的疗效，但不寐的治疗需要一个长期的过程，中药汤剂的服用较为不便，成药剂型有时又缺乏足够的针对性。因而，寻求一种起效迅捷、经济实用、毒副作用少、简单易行的方法显得尤为必要，而针灸在其中具有较大的优势。

针刺治疗在不寐的应用

针刺作为传统中医疗法之一，在不寐中的治疗应用广泛，相较于药物治疗，具有其特点与优势，主要体现在两方面：一是针刺能够针对经络循行直接发挥作用。相较于药物归经对经脉的作用，针刺的作用更直接且明确。其二针刺能够避免血脑屏障的阻隔，通过神经传导直接发挥作用，较药物更直接有利。

不寐的发生，失眠病位在心，表现在脑，主要与阳气在阴分的出入异常有关。头为脑之所在。“头为诸阳之会，元神之府”，针刺头面部穴位能够并实现对心神的调节。

从头部主要经脉循行可知，手足三阳经均上行会于头面，阳明走前额，太阳行于脑后，少阳走两侧，督脉上行于头，为“阳脉之海”，统帅全身之阳气。诸阳皆在头部汇聚。因此刺激头部腧穴又可以通调阳气，调整阴阳。因此，在不寐的针刺治疗中，头针的应用尤为重要。

对于老年性不寐的针刺治疗应从心胆论治，并在上海市名老中医秦亮甫的“头八针”基础上创立安眠利胆针法，其特点在于上下同治，以头面部穴位为主，心胆同治，以治胆为主。

前期运用秦氏头八针治疗失眠的有效率较高，在临床中采用安眠利胆针刺法治疗失眠病人的疗效较好，但未进行睡眠相关特性的细致分析。

针刺从心胆论治老年性不寐的理论

中医对人体睡眠的认识有着悠久的历史和完整的理论体系，对于不寐的治疗也有着深刻的认识和系统的治疗方法。其中心神归舍、阳入于阴是睡眠发生的生理表现，而卫气独留于外，阳不入阴则是不寐的病理基础。

对于“阳入于阴”中阴阳的内涵或是调节方式，历代医家多从心肾、营卫、阴阳跷脉等角度进行阐释。在临床上己经初步验证不寐从胆论治的基础上，认为调节并实现“阳入于阴”的关键在于心与胆；尤其是在老年人的不寐治疗中，运用针刺从心胆论治更是具有独特的疗效。

中医对不寐的认识不寐属于现代医学中的失眠。最早记载“不寐”一词是《难经》，《难经四十六难》认为失眠属“不寐、目不瞑、不得眠”等范畴。针灸中，“不寐”首见于《足臂阴阳十一脉灸经》。

中医对人体睡眠与不寐的病理有系统和完整的理论体系。在中医理论中，人体的睡眠－觉醒节律是机体内的阴阳消长与自然界的季节、昼夜阴阳消长节律相顺应的一种反映。《灵枢口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣”。

说明日夜之间阴阳相互消长与人体清醒与睡眠的不同状态同步，表现为人体阴阳的节律性消长与出入，即“阳消阴长，阳入阴则寐；阴消阳长，阳出阴则寐”。

同样的，在季节交替中，根据昼夜时间的长短，人体睡眠时间的早晚也要与之相适应，如冬季要早睡晚起，夏季要晚睡早起，以与自然界的阴阳消长保持同步。当这种阴阳平衡及节律被打破，以至“阳不入阴”则会导致不寐的发生。因此，对中医寐寤生理与不寐病理的认识，离不开对“阳不入阴”与“引阳入阴”的解读。

需要指出的是“阳不入阴”的理论并非单纯针对人体的不寐病证，而是阴阳失于调和的综合表现之一，涉及到多个病证，如发热、汗证、厥证，阴萎以及咳嗽、吐逆以及不寐等。关于“阳不入阴”与不寐的关系最早可溯源至《内经》。

《灵枢邪客》曰：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，虽然并未明确提出不寐的病机是“阳不入阴”的字样。但其中的“卫气不得入阴”的认识继成为后世对不寐“阳不入阴”病机的理论依据。

可见，古代医家对于“阳不入阴”与“引阳入阴”的认识多围绕其阴阳内涵展开，而由此产生了如心肾关系，营卫关系，阴阳跷脉循行等相关论述。

但对于“阳不入阴”与“引阳入阴”的认识，除了其阴阳内涵外，还有一个十分重要的关键点：这种阴阳盛衰的节律来源于自然界昼夜节律的变化，但自然界昼夜节律变化是通过什么方式作用于人体的呢，即“阳入于阴”的动力来源于什么？

心神归舍是睡眠发生的基本生理

《素问灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”，指出心藏神，心神能够统摄人体的精神意识思维活动，其中之一便体现在人体觉醒－睡眠的交替中。

对于心神在睡眠－觉醒交替的体现，《景岳全书》中载：“心藏神，为阳气之宅；卫主气，司阳气之化。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也”。

白昼，人需要维持清醒、兴奋的状态，此时心神行于外，表现为阳气的功能而主神明；夜晚，人的行为活动归于平静，不再需要保持清醒的意识状态，此时心神则归于心舍，人体即进入睡眠状态。

心神失养是不寐发生的基本病理

睡眠是心主神明功能的重要体现，而这一功能的实现则取决于心的主血功能。心主血功能正常，则心神得养，神有所归而睡眠正常；

反之，若新的主血功能异常，包括心血不足、心血瘀阻，使心神得不到滋养，即心神失养、神无所主就会导致不寐的发生。

当然，不寐的发生还有一个十分重要的原因就是心神被扰，包括火扰心神、痰热扰心、肝火上炎等。因此，心神失养、心神被扰都会导致阳不入阴而不寐。

由此可见，神入其舍是阳入于阴的状态表现。当任何因素扰乱心神的功能，出现心神失养或火扰心神的表现，而不能使心神归于神舍，都会引起阳不入阴而导致不寐的发生。同样在日间，心神当出于阴而不得出，不能正常主兴奋，主神志的功能时，人体亦会出现精神萎靡，昏沉嗜睡，惊悸不安等影响日间功能障碍的表现。

胆是决断寐寤阴阳出入的枢机，对于胆的功能，《素问灵兰密典论》中将胆称为“决断出焉”的“中正之官”。胆以其“中正之官”，对相关事物的性质、作用、可行性等方面作出判断，并决定是否做、如何做、何时做的。

“胆主决断”的这一特性，除了决断精神情志外，还能够通过引导阴阳的交合、促进阳气的输出以决断人体正常的昼夜节律，调节人体的寐寤。

《内经》中将十二经络的运动形式表述为开启、闭合、转动三个密切咬合的过程，十二经络的运动通过“开”、“阖”、“枢”的有机联动而运行气血津液。

经络开合的作用是由枢机的转动维系：枢机通畅，开、合二经才能正常运转，继而更好地促进人体气血的生长，保证气血的正常运行，维持人体基本生理活动，因而枢机对于人整个机体来说可谓牵一发而动全身。

枢机是什么《素问阴阳离合论篇》中进一步明确指出“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”在人体中少阳为调节开阖的枢机。

少阳位居三阳经表里之间，内可通阳明之里，以助阳明之阖；外可连太阳之表，以助太阳之开。因而少阳胆经具有通达表里、调和阴阳的特性，作为三阳运行通畅的枢机，是阳入于阴的重要门户。

从经络走行看，足少阳之脉起始于目外眦瞳子髎穴，交会于手少阳三焦经的终点丝竹空穴，绕耳，下行胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里，入少腹两侧的腹股沟动脉，绕阴器，下沿足外侧，足背支脉，从足临泣处分出，与足厥阴肝经大敦穴相接。

从头面走行至足的巡行路线，亦是从阳走阴的体现。而“足少阳经别，上贯心”则说明胆经与心气直接相通。如此则能同和、调节气血阴阳的运行与交合，从而使心神安宁、睡眠正常。因此，胆经对于人体阴阳之气的交接发挥着重要的作用。

从睡眠的整个过程来看，阴阳交接与睡眠过程中入寐的过程相关。入睡困难、想睡而无法入睡是胆经失于决断，阴阳不得交接的表现，故通过调节胆经能够使阴阳通过胆枢交相接贯，加快入寐的过程，改善入睡情况。

心胆失调是不寐发生的重要病理基础

老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也”，老年性不寐主要与两方面原因有关，一是气血衰少，二是肌肉不滑，营卫之道艰涩，由此也决定了老年性不寐的主要特征。

一是气血衰少。气血不足，心神失养而睡眠浅，觉醒次数多，醒后难寐，从而使人睡眠时间的减少，睡眠质量的降低，导致不寐的产生。当气血衰少，阴阳交合浅，营阴不能化身心血，濡养心神，故而出现睡眠维持障碍的表现。

二是脉道艰涩。卫阳不能正常出阴入阳而节律紊乱，日间精神倦怠，功能不足。皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清，则欲暝，故多卧矣”。肌肉不滑，湿邪阻滞而脉道不畅时，卫气运行缓慢，不能正常出阴入阳，导致阳气不能正常升发，所以日间会感觉倦怠乏力，故而出现日间功能障碍的表现。

可见，相较于成年人，老年性不寐表现为与睡眠相关的多个环节出现障碍，包括入睡困难、睡眠维持与日间功能障碍，睡眠时间减少，与气血衰少、营卫不和、脉道艰涩有关。

老年性不寐与心胆关系

相对于其他年龄段的人，老年人无论是生理上还是病理上普遍存在着气血衰少的现象，而且往往是生理性衰老与病理性变化交互影响。从睡眠的角度而言，睡眠时间减少、睡眠质量下降，在老年人中极为普遍，这与老年人的心胆关系失却协调有关。

老年人生理上心力不济，运行血液的能力下降；脾胃、肝胆、肠道等消化系统的功能减退，饮食物的代谢力较差，不但是气血生化缺乏，而且机体对代谢产物的清除力也下降，容易形成瘀血等病理产物，导致心血瘀组，而心神失养。

精神上，对压力的承受力下降，对事物的判断力前瞻后顾，难以决断；在病理上则往往有心血管疾病、消化道疾病的存在。

因此，多重因素的共同作用，使老年人气血衰少，脉道不利，血行不畅，从而导致血不养神，心神失养，而出现不寐的表现。而这一切都与心胆的关系有关，特别是心胆气虚更容易发生“昼不精夜不瞑”的现象。

由此可见胆气充盛，胆经通利，气机畅达，则阴阳出入有时有节，昼精而夜暝；心血充盛、心气充盛，心神得以濡养，心神归于神舍，故醒少而寐深；两者皆充，则思定而神安，因此对于重视心胆关系在老年性不寐的治疗尤为重要。

其中心胆关系中的胆作为少阳之枢，不仅是体现其在六腑的功能中，更多与少阳胆经相关，因此针刺在从心胆论治老年性不寐更具优势。

针刺在不寐治疗中的应用

针刺作为传统中医疗法之一，在不寐中的治疗应用广泛，相较于药物治疗，具有其特点与优势，主要体现在两方面：

一是针刺能够针对经络循行直接发挥作用。《灵枢卫气行第七十六》指出人体的寐寤产生与卫气遵循“昼行于阳，夜行于阴”的节律性循行有关，其循行以阴阳交替为标志，眼目为起止，将气血上达至眼目，从而调控眼睑开阖，产生寐寤节律。而气血循行，阴阳交替都有赖于经络在人体中的循行。

其中对于气血阴阳的调节除了十二正经之外，奇经八脉的调控也起着重要作用。但对于药物归经而言，并没有明确针对这些经脉的药物，因此对于这些经脉的调节，针刺尤为合适，如针刺督脉的百会，促进阳气升发，调节阴阳出入，针刺阴阳跷脉的申脉、照海，调节眼睑开合，以达到治疗不寐的作用。

二是针刺能够通过神经传导直接发挥作用。虽然目前仍未明确针刺穴位的实质，但可以确定的是针刺作用的发挥很大程度与神经传导有关。针刺通过提插、捻转等手法对肌体神经进行一定的刺激，进而诱发并通过神经传导达到病所治疗疾病。

对于药物而言，治疗神经系统疾病是相对较为困难的，因为血液与脑细胞间有血脑屏障相隔，这也是许多药物在神经系统疾病治疗中药效弱，起效慢的原因之一。因此，针刺能够避免血脑屏障的阻隔，通过神经传导直接发挥作用，较药物更直接有利。

此外，由于老年性不寐往往是慢性，长期性的，中药汤剂很难长时间坚持，而中成药又缺乏直接对症的药物，针刺的方式相对更为便捷，更容易坚持。特别是在基础医疗单位易于推广应用，而且价格低廉、见效迅捷，为广大的老年失眠患者乐于接受。

综上，方中诸穴，以胆经率谷、头临泣、风池、丘墟为君以通利胆经，督脉百会、印堂为臣聚阳引阴，辅以太冲增益气血，调理气机为佐，诸穴合用能够起到交通阴阳，安眠利胆之效。

对于寐寤“阳入阴则寐，阳出阴则寤”的调节主要与心胆有关，认为心神归舍是睡眠发生的基本生理，胆是决断寐寤阴阳出入的枢机。

而老年性不寐的寐浅易醒，节律紊乱主要与心胆关系失调有关，并结合头针灸在不寐的治疗的优势，提出老年性不寐的针刺治疗应从心胆论治。

进而在上海市名老中医秦亮甫的“头八针”基础上创立安眠利胆针法，其特点在于心胆同调，以治胆为主。上下同治，以头面为主，选穴包括率谷、风池、头临泣、丘墟、百会、印堂与太冲。

安眠利胆针刺法通过心胆同调，上下同调之法能够有效改善老年性心胆气虚型不寐的睡眠状态，其中对于睡眠潜伏期的延长，日间功能障碍的治疗效果更明显。

并且无明显不良反应，是有效且安全的，易于为患者所接受，能够用于社区医院治疗不寐患者的推广。